舒普深深圳会.ppt

,非发酵菌耐药现状及对策,主诉,患者王XX，男性，76岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，活动后气急10年，加重8天”于2009年6月7日入院。,患者缘于20余年前起气候变冷或受凉感冒后出现咳嗽、咳白粘痰、有时咳黄脓痰，伴有喘息，症状以晨起明显，每年发作数月，夏天气候转暖时多可缓解。此后反复发作。10年前出现活动后气急，气急逐渐加重，近2年休息时也感气急，生活不能自理，自服阿斯美等药物，症状控制不佳。本次于8天前受凉后出现气急加重，伴有咳嗽、咳黄脓痰，痰粘稠不易咳出。自服莫西沙星等药物。入院前一天夜间开始出现胡言乱语，送来我院急诊，给予舒普深抗感染，甲强龙、喘定平喘，沐舒坦化痰等处理，症状缓解不明显，为进一步治疗收入院。发病来食欲、睡眠差，小便量少，大便正常，体重无明显变化。既往史无特殊。,现病史,入院查体,体温36.5，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压125/88mmHg，营养不良，意识模糊，应答不切题，半卧位。口唇、指端发绀。球结膜充血、水肿。气管右偏，颈静脉怒张。桶状胸，两侧呼吸动度减弱，以左侧更明显，右肺语颤减弱，左肺语颤消失，叩诊右肺呈过清音，左肺呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第7肋间，听诊右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音消失。心尖搏动在剑突下最明显，心前区未触及细震颤，心浊音界消失，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音以剑突下最响，P2A2。肝脏肋下3指可触及，质中，边缘圆钝，肝颈静脉回流征阳性。双下肢无明显水肿。神经系统检查未见异常，病理反射阴性。,辅助检查,胸片（2009-6-7）：左侧气胸，左肺压缩约25，气管右偏，两肺纹理增粗紊乱。血气分析（2009-6-7）：pH7.25，pCO272mmHg，pO238mmHg，HCO339.7mmol/L，BE14.1。血常规：WBC20.73109/L，N88.5，HGB151g/L，PLT150109/L。血生化：Na127mmol/L，Cl84mmol/L，K5.5mmol/L，余正常。,胸片（2009-6-7）,诊断,1.慢性阻塞性肺病急性发作期慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期型呼吸衰竭右心衰竭肺性脑病失代偿性呼吸性酸中毒电解质紊乱2.左侧自发性气胸,痰细菌、真菌培养药敏心电图心脏彩超头颅MRI肺功能,下一步还需要做哪些检查？,控制感染可选择哪些抗菌药物？,青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦氨苄西林-舒巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,诊疗措施,积极治疗病因及诱因胸腔闭式引流：左锁骨中线第2肋间穿刺，接闭式引流瓶呼吸衰竭的治疗保持呼吸道通畅控制感染：泰能0.5g8h化痰:沐舒坦解除气道痉挛:静滴喘定,吸入抗胆碱药异丙托溴铵氧疗：持续低流量吸氧：氧流量1-2L/min改善通气控制右心衰营养支持,控制感染可选择哪些抗菌药物？,青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦氨苄西林-舒巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,肠杆菌科细菌如大肠、肺克：ESBLs,AmpC糖非发酵菌(Non-fermenting)如铜绿、不动：耐碳青霉烯类泛耐药,GNB耐药问题,通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌对主要非发酵菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类,多重耐药菌（MDR）不同菌种定义不完全一致,多重耐药糖非发酵菌,假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenesfaecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌Burkholderiacepacia黄杆菌属(金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌Flavobacteriummeningosepticum（脑膜败血金黄杆菌Chryseobacteriummeningosepticum）,糖非发酵菌的重要性,糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性上升快对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高,糖非发酵菌的重要性,糖非发酵菌的临床分离率上升明显,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,检出率(%),菌株(株)227743394536001362164367047850,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),非发酵菌呼吸道标本分离率,糖非发酵菌的重要性,InfectControlHospEpidemiol2010;31(5):528-531,美国医护安全监测网（NHSN）：多重耐药G-菌致病因素,糖非发酵菌的重要性,2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,糖非发酵菌的重要性,糖非发酵菌耐药性上升快,菌株(株)227743394536001362164367047850,耐药率(%),1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,P.R.Rhomberg,R.N.Jones/DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease65(2009)414426,耐药菌产生增加：广谱抗生素的广泛应用基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选（抗菌药物选择性压力）耐药菌传播增加：大量危重病人集中在少数大医院诊治，许多长时间住院患者成为耐药细菌的港湾，医护人员成为交叉感染的媒介，随宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,耐药细菌增加原因,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRAB,LisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.,碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子应策略性地选用碳青霉烯类,YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947,碳青霉烯类耐药不动杆菌与更高的死亡率相关,ChristianGetalAneimicrobialAgentsandchemotherapy,2008,52:813-821,糖非发酵菌的重要性,不动杆菌感染病死率高,院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而ICU鲍曼不动杆菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高达53.8%,1.Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:1962.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版,22.6%,53.8%,病死率,院内感染患者,ICU患者,糖非发酵菌的重要性,细菌耐药的临床对策,寻找新的抗感染药物-新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理-分级和分线加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播合理使用抗感染药物减少抗生素选择性压力多种抗生素的使用Antibioticheterogeneity降阶梯Deescalation短抗生素疗程ShortantibioticcoursesPK/PD导向的剂量优化PK/PDoptimizeddosing,轮换用药没有效果cyclingappearsineffective,HowtotreatinfectionscausedbyMDR、PDR、XDRA.baumannii,SulbactamcombinationsColistintigecycline,新药开发-替加环素,产ESBL或金属酶的革兰阴性菌、耐黏菌素的菌株、抗鲍曼菌(98%敏感性）耐万古霉素肠球菌MRSA但对铜绿假单胞菌和变形杆菌的疗效较差。,新药开发-多利培南,一种新的碳青霉稀类药物，抗菌谱广体外试验显示其对许多革兰阳性及阴性菌均有良好的抗菌活性，包括PRP、产ESBL菌、PA等。于2006年10月在美国上市。抗革兰阴性菌活性强于亚胺培南和美罗培南对绝大多数内酰胺酶稳定，耐药率低不导致癫痫发作,老药新用-氨基糖苷类,阿米卡星可能最能有效对抗MDR革兰阴性杆菌，因为氨基糖苷类的获得性耐药通常是由细菌产生氨基糖苷钝化酶所致，这些酶广泛分布于革兰阳性和革兰阴性菌中，常由质粒介导而广为传播。阿米卡星只有一个氨基糖苷钝化酶的敏感位点，而庆大霉素和妥布霉素都有6个敏感位点。氨基糖苷类药物常与其他抗菌药物特别是内酰胺类联合应用于对MDR菌所致感染的治疗，认为可产生协同作用，这种联合应用是基于最初的体外试验和动物研究，并无对照试验显示增加氨基糖苷类药物会得到更好的治愈率。,老药新用-舒巴坦,ATS和IDSA发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出：“舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦”,GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416,ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染,-内酰胺酶抑制剂抗菌活性,一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不计，但是以下情况例外:Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌(BindingtoPBP2)Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋体,PK/PDparameters,（g/mL）,Cmax,MIC,TimeaboveMIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短,头孢哌酮/舒巴坦的PK/PD,舒普深两种剂型最大剂量的TMIC%比较显示，舒普深1.5g剂型的TMIC%值明显较高，3g6h3gq8h2gq6h3gq8h是中重度院内感染的推荐剂量，CRAB考虑使用3gq6h。,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,CRAB治疗-含舒巴坦制剂,对不动杆菌具有固有的抗菌活性.根据体外药敏实验结果选择用药.降低感染死亡率.国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为6g/d,甚至在12g/d时仍有较好的安全性,但在治疗效果上与9g/d组并无统计学差异.,ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.,High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAP,ScandJInfectDis2007:39:38-43.,0.785,0.303,0.580,0.568,0.936,pvalue,老药新用-粘菌素,主要品种：多粘菌素B多粘菌素E(colistin）药效学对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性多粘菌素B优于多粘菌素E药动学：主要由肾脏排出，t1/26h不良反应：肾