骨关节炎的运动治疗

骨关节炎的运动治疗TherapeuticExerciseforOsteoarthritis,上海交通大学医学院附属第九人民医院上海市关节外科临床医学中心蔡斌,欧洲抗风湿联盟OA治疗指南EULARRecommendations2003formanagementofkneeOA,optimalmanagementofkneeOArequirescombinationofnon-pharmacologicalandpharmacologicaltreatmentmodalities,exercise,AnnRheumDis200362:1145-1155,骨关节炎诊治指南(2007年版)中华医学会骨科学分会,61非药物治疗611有氧锻炼，关节功能训练，肌力训练,对全科医生的一项问卷调查,法国3000名全科医生的调查显示，少于15%的医生会给膝OA患者运动处方，作为一线的治疗手段对于病情比较严重的患者24%的医生会建议卧床休息，相对较轻的则有2%的医师建议卧床,ClinExpRheumatol2004;22:205212.,大纲Outline,运动对OA的三级预防运动治疗的分类运动的选择与利弊,运动对OA的三级预防,Curropinrheumatol2005,17:634-640,运动预防OA的发生?,女性强大的股四头肌可降低膝OA发生的风险，男性没有发现这样的规律(Slemenda,1998;Hootman,2004)股四头肌力量中等和强大的女性髋或膝OA的发生风险分别降低了55%和64%(Hootman,2004),运动延缓OA进展,膝内收力矩(kneeadductionmoment,KAM)可以预测内侧间室OA的发展，KAM增加1%，OA进展的风险就增加6.46倍(Miyazaki,2002)改变关节受力是否可以改变疾病进程？,GRF,股四头肌力量训练与疾病进展,最早的报道没有发现两者有必然联系(Brandt,1999)OA患者有力线异常，关节松弛，股四头肌力量训练反而加速疾病进展，力线排列正常和关节稳定的OA患者，两者没有关联(Sharma,2003),髋周肌肉力量与膝OA的进程,较大髋外展力矩阻止膝关节内侧间室OA进展,(ChangA,2005),髋周肌肉力量与膝OA的进程,髋外旋角度（toeoutangle）大，膝OA进展慢,(ChangA,2007),膝OA患者髋内收肌肌力增大,OA病情越严重者，内收肌肌力越强内收肌肌力增强目的减少KAM,ClinOrthop2001;386:179185.,F,Fx,髋关节的力学变化导致膝的负荷改变，髋周肌肉力量训练对膝OA患者来说是一种新的康复手段。,基于专家意见和研究实证的髋、膝OA的运动治疗推荐,10条推荐意见运动治疗的有效性依从性、运动实施的模式、个性化治疗、运动对疾病进展的影响,Rheumatol2005;44:6773.,大纲Outline,运动对OA的三级预防运动治疗的分类运动的选择与利弊,运动的种类,关节活动度(ROM)训练被动运动主动辅助性运动主动运动肌力强化(strengthening)等长运动等张运动向心收缩离心收缩等速运动有氧运动(aerobicexercises),等长,快速踢起-等张向心慢慢落下-等张离心,弹力带-渐进抗阻,BiodexisokineticSystem3等速肌力测试与训练系统,荟萃分析实证力量训练,22个有关力量训练的研究各种类型的力量训练均有效增进肌力，改善疼痛、功能和生活质量力量训练的类型不影响结果联合全身训练，柔韧性练习和功能活动Efficacyofstrengtheningexercisesforosteoarthritis(PartI):Ameta-analysis.PhysTherRev2004;9:77108.,荟萃分析实证有氧训练,12个研究，涉及步行，水下运动，水下慢跑，瑜伽，太极改善疼痛和关节的敏感性，提升肢体及呼吸功能Efficacyofaerobicexercisesforosteoarthritis(PartII):Ameta-analysis.PhysTherRev2004;9:125145.,社区康复-八段锦治疗OA,Baduanjinalleviatesthesymptomsofkneeosteoarthritis.JACM.2008;14(2):167-174.,大纲Outline,运动对OA的三级预防运动治疗的分类运动的选择与利弊,关节活动度训练-被动运动,急性关节炎不适用在关节炎的慢性期，关节僵硬或软组织挛缩时，可使用被动运动合并各种牵伸(stretching)技巧或松动术(mobilization)来增进关节活动度,关节活动度训练-主动辅助性运动,当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害,关节活动度训练-主动运动,当急性发炎消退、关节不再疼痛时，患者可以完全靠自己的力量来移动关节，适用于关节炎之慢性期或亚急性期,肌力强化-等长运动,由于肌肉收缩時关节内压不升高，对于关节的伤害也很小，故此种收缩适用于大多数的慢性关节炎患者对于急性关节炎而言，若急性关节炎持续时间不长(几小時或几天)，应避免肌力强化运动；但若持续时间太长，则可使用等长收缩以避免肌肉萎缩,肌力强化-等张运动,高强度(高阻抗)低频率及低强度(低阻抗)高频率前者较省时，但易伤害关节，尤其是发炎的关节后者较安全，但较花时间，若持续相当时间，亦可增进肌肉耐力可采用小范围方式或在水中运动,肌力强化-等速运动,中等速度(120至180度/秒)的等速收缩适合轻度关节炎患者低速度(30至90度/秒)者则因阻抗太大，并不适用于大多数的关节炎患者高速度(大于180度/秒)者虽然阻抗不大，但大多数的患者很难达到那么快的速度,肌力强化-注意事项,美国运动医学学会建议肌力强化运动每周至少两次，每次重复8-12下，且每次训练间隔48小时以上个性化制定运动处方避免大强度的闭链训练，增加关节压力肌力训练时不宜憋气，避免心血管并发症合理联合应用理疗，提高肌力训练效果,联合应用物理因子,Usingphysicalagentsbeforeisokineticexercisesinwomenwithkneeosteoarthritisleadstoaugmentedexerciseperformance,reducedpain,andimprovedfunction.HotpackwithTENSorshort-wavediathermyhasthebestoutcome.,AmJPhysMedRehabil.2008;87(6):443-51.,有氧运动,适合项目包括：水中运动、固定脚踏车、低冲撞(lowimpact)的有氧舞蹈或其他有氧运动、改良式太极拳、平地健身走等建议每周3至5次，每次20至60分钟，运动