--休克的急救与护理.ppt

休克的急救与护理2013-8-16邓梅英,第一节概述,目标,了解休克的病因与分类、病理生理熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则掌握休克病人的护理,病案,一般情况：男性，40岁，司机。因车祸伤2小时伴腹痛急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上腹为甚。1小时尿量7ml。辅助检查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。,病案,1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？,休克的概念,休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍等为特点的病理过程。,休克的分类,低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克（感染、过敏神经源）,病理生理,微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）,微循环收缩期（休克代偿期）,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要器官供血,微循环缺血,回心血量,心跳心输出量,微循环扩张期（休克抑制期）,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌入cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,微循环衰竭期（休克失代偿期）,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、激活纤溶系统,组织细胞缺血、缺氧,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,临床表现,(一)症状和体征(二)临床分期(三)血流动力学改变(四)微循环灌注情况,症状和体征,1、病人神志可能尚保持清醒，但淡漠、意识模糊，嗜睡常见。2、手和足发冷、潮湿、皮肤常发绀和苍白；毛细血管充盈时间延长，严重的病例可出现大面积的网状青斑。,症状和体征,3、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉搏通常细速；有时只有股动脉或颈动脉可扪及搏动。4、呼吸增快和换气过度，当大脑灌注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼吸暂停，后者可能为终末表现。,症状和体征,5、休克时用气囊袖带测得的血压常很低(收缩压90mmHg)或不能测得-但从动脉插管直接测得的数值常较之明显为高。6、感染性休克病人常有发热，发热前伴有寒战；心排血量增高伴以总周围阻力减低；可能还伴以通气过度和呼吸性碱中毒。,临床分期,临床分期,血流动力学改变,低排高阻型亦称低动力型休克(hypodyngmicshock)，其特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩血流量减少使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克(coldshock)”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。,血流动力学改变,高排低阻型亦称高动力型休克(hypodynamicshock)，其特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张血流量增多使皮肤温度升高，故亦称“温性休克(warmshock)”。部分感染性休克属本类。,微循环灌注情况,皮肤与肛门温度的测定血细胞比容眼底和甲床检查眼底检查,诊断,诊断条件：有发生休克的病因意识异常脉搏快超过100次分钟，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2s)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于30mlh或无尿；收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上。凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断。,特殊注意,1、任何具有一定的易患因素的病人，发生血压明显降低，尿量133kPa(100mmHg)；脉压4kPa(30mmIlg)；中心静脉压为o.51kPa(5110.2cmH20)。,容量救治的护理,(5)疗效判定：如达到循环恢复灌注良好的指标，并肢体渐变温暖，说明补液量已接近丢失液体量。如成人在510min输液200ml后血压无改变，可继续补液。血压稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。,抗休克裤,3抗休克裤在出血及创伤性休克时，血容量的急剧丢失是早期最严重的并发症和死亡的主要原因之一。在尚无良好的救治条件及需转运时，应首先考虑何种方法使血管床内血液重新分配，以保证生命器官得到有效的灌注，这就是抗休克裤应用的指征。,抗休克裤,(1)结构及使用方法：抗休克裤一般是用两层聚乙烯织物制成，囊内能耐受100mmHg以上的压、力，外包护套可供换洗。气囊有两种类型：腹部及双下肢相通气囊。腹部、双下肢共有3个气囊。可根据需要充放气。,抗休克裤示意图,抗休克裤,将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力到2040mmHg即可获良好的效果。囊内压超过100mmHg时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时，应先保障l条有效静脉通路，抢救工作就绪后，再打开活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗，保持收缩压在100mmHg以上，继续放气。放气过快可致血压骤降，应注意避免。,抗休克裤,(2)作用机制：抗休克裤充气后，腹部及双下肢静脉血池受压，血液移至人体上半部，使保障了心、脑肺等重要脏器的血液灌注。其血液转移量约在6001000ml左右，有效指征是病人面色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的骨折也起了固定作用。,抗休克裤,(3)适应证：收缩压1.01.5：休克存在2.0：休克严重,生命体征评估,l呼吸：频率、深浅、节律R30/1或30ml，提示休克改善尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰。,护理措施,2.改善组织灌注，促进气体正常交换采取休克体位使用抗休克裤血管活性药物用药护理低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整浓度和滴速，避免BP骤升或骤降心电监护仪监测，维持BP在90/60mmHg左右严防缩血管药液外渗致皮下坏死BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药其他：如增强心肌功能药物效果观察,护理措施,维持有效气体交换改善缺氧状况：给氧，浓度4060，流68L/1监测呼吸功能a.30次/1或8次/1：病情危重b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,吸氧后无改善：休克肺（ARDS）避免误吸、窒息维持呼吸道通畅,护理措施,3.观察和防治感染严格无菌技术操作合理应用抗菌药避免误吸造成肺部感染加强留置导尿管护理加强创面或伤口护理,护理措施,4.维持正常体温定时监测T变化保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温