中西医结合治疗慢性心功能不全的研究进展

,中西医结合治疗慢性心功能不全的研究进展,XXX医院心内科XX,00000,定义由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈或者射血功能受损，是一组临床综合征。特征病史中的特异性症状：呼吸困难、乏力体格检查中的体征：水肿、啰音。是一种进展性疾病,心衰的定义,Part1,心力衰竭的流行病学,心衰的流行病学,美国近500万人患心衰（每年新发50万人）65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁心衰的患病率在逐年增加,中国的心衰流行病学,10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人,中国成年人慢性心力衰竭患病率调查,中国成年人慢性心力衰竭患病率的年龄及性别分布,Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.,Prevalence(%),男性n=7,518,P0.05,女性n=8,000,年龄(Years),P5.5mmol/L；4.低血压(收缩压3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加。,受体阻滞剂是一很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。,修复性策略-改变衰竭心脏的生物学性质,受体阻滞剂治疗心衰的有利作用,抗心律失常,抗心肌缺血,e-SupplychainManagement,BBB治疗心衰的有利作用,BBB,逆转心肌重塑,防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明长期应用受体阻滞剂412月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状；,抗心律失常：受体阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率；,抗心肌缺血：受体阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物；,e-SupplychainManagement,受体阻滞剂的适应症和禁忌症,受体阻滞剂的适应症和禁忌症,受体阻滞剂的适应症和禁忌症,病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHA-级心衰患者EF值下降的NYHA级心衰患者近期心肌梗死的患者,支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率55次/分）；度及以上房室传导阻滞（除非已按装起搏器）；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；,适应症,禁忌症,美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数,*P0.05*P0.0001#P=0.013，与标准治疗比较,HallSA,etal.JAmCollCardiol1995;35:1154-1161,4035302520,左心室射血分数(),标准治疗美托洛尔,基线第一天第一月第三月,*,*,#,受体阻滞剂的临床实践,LOGO,起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定(干体重)；利尿剂已维持在最合适剂量。,受体阻滞剂须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、卡维地洛3.125mg一日二次）；每2-4周剂量加倍；,达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照病人临床症状的改善来确定剂量；,最大耐受量或目标剂量-即达到受体有效阻滞的剂量：清醒静息心率60次/分，不宜55次/分；勿超过临床试验所用的最大剂量；,患者已在应用小剂量ACEI者，加用受体阻滞剂可使死亡风险下降RR；,选用临床试验证实有效的制剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；,低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时内发生。首先考虑硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它血管扩张剂的应用是否必要。也可将ACE抑制剂减量。一般不将利尿剂减量。液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗35天体重增加，如不处理，12周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室传导阻滞：和受体阻滞剂剂量大小成正比。如：心率55次/分，或出现、度房室阻滞，应将受体阻滞剂减停。,应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化；如在受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重情况时:首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定；如病情恶化需静脉用药时:可将受体阻滞剂暂时减量或停用，但应尽量避免停用，以免产生反跳；减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完；病情稳定后再加量或继续应用；,ACEI与BBB联用获益,1例,74例,1例,21例,ACEI,ACEI+BBB,死亡相对危险,24%,死亡相对危险,36%,治疗例数,防止死亡例数,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用,是唯一被推荐应用于慢性收缩性心力衰竭长期治疗而不增加死亡率的正性肌力药。但也没有明显的降低心衰患者死亡率。,不推荐应用于NYHAI级患者；ACC/AHA从IIIa类推荐；,已从主导的、首选药的地位降为辅助用药，应用的目的是改善症状，不主张早期应用。,具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，应与利尿剂、ACE抑制剂和受体阻滞剂联合应用。,地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。,快速饱和西地兰0.4mgiv6hr后0.2mg6hr后0.2mg常规治疗：地高辛0.25mgQD维持量：0.125-0.25mg/d必要时追加剂量（西地兰0.2mgiv）注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等。,螺内酯在重度心力衰竭治疗中的作用,获益,推荐用法,作用机制,螺内酯治疗CHF已超越传统观念，其具有扩血管，拮抗去甲肾上腺素(noradrenaline，NA)、Ang对心脏结构和功能的不良作用，抑制交感神经系统（SNS）过度激活的作用。,有利于晚期心衰的治疗（但须注意肾功能、高钾血症）；可降低死亡率和病残率。,中重度CHF(NYHA-/LVEF0.12ms)：可降低死亡率(I,B)+ACEI+受体阻滞剂+利尿剂；AMI伴有左室功能障碍：降低死亡率和病残率(I,B)+ACEI+受体阻滞剂;小剂量使用（起始10-20mgqd,最大20mgqd或bid）不推荐ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂三者合用;,RALES研究入选缺血/非缺血CHFNYHA级1663例,平均应用24个月,（螺内酯最大25mg/d）,结果：总死亡率（一级终点）降低30%心衰住院率降低36%总死亡+住院复合终点降低22%（全部P0.0002）,RAS受体结合CHF高醛固酮（-）水钠潴留前负荷大血管壁纤维化后负荷心肌纤维化收缩力，心律失常HRV猝死,螺内酯,安体舒通（25mg/d）+ACEI+速尿+洋地黄慢性心衰死亡率30%,慢性心衰用药步骤,尽早加用ACEI/-block,应用利尿剂,ACEI/-block联合,加用地高辛/螺内脂,合用其它特殊干预,只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症存在液体潴留时用ACEI、-block效果差，不安全,孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用原因:是目前唯一能降低心源性猝死的药物，心衰早期交感神经激活在先,酌情选择，建议：心功能级地高辛；心功能、级螺内脂；,仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须严密观察,1,2,3,4,5,心衰治疗的最新进展,抗内皮素治疗,内皮素A受体拮抗剂和内皮素转换酶抑制剂（Tezose泥潭）。,治疗药物,这类药物可能对CHF病人的病程影响良好。非选择性ET受体拮抗剂bosentan已用于临床，但因对肝、血细胞的毒性而提前终止。,疗效评价,2.生长激素（GH）治疗,1996年Fazio等首次报道用GH治疗7例中重度心衰患者维持3月，左室心腔变小，改善了血流动力学、心肌能量代谢及临床状况。,起源,国内研究,争议,第三军医大学对20例DCMICM用国产rhGH治疗3个月，实验组较对照组心功能、血流动力学指标、6分钟步行试验距离均显著改善。,GH的使用剂量及时间目前尚无定论。心衰的严重程度、GH/IGF-1缺乏程度、激素的敏感性个体差异，且目前没有长期大型的研究。,炎症细胞因子拮抗剂治疗,重组TNFR-FC已有应用于NYHA级心衰患者的期临床试验，初步表明耐受性良好，症状和6分钟步行距离改善。,TNF-拮抗剂,疗效研究,作用机制,免疫球蛋白样二聚体依那西普是TNF-的有效抑制物,有研究观察NYHA级HF病人应用依那西普与安慰剂对比治疗,结果表明射血分数、6min步行试验、生活质量均得到改善。,（1）TNF被中和后心肌缺血区血管内皮细胞损伤减轻，从而改善缺血区的血管舒缩功能，改善微循环。（2）减缓中性粒细胞激活，改善微循环，减轻心肌细胞损伤，减少脂质过氧化。（3）减少TNF对左室的直接损伤。（4）能够有效逆转心衰时由于TNF-增高所造成的负性变力效应，并且在相当程度上逆转心室重构.,4.促红细胞生成素(EPO）,EPO作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心梗和心衰。,治疗机制,病理机制,疗效评价,心衰病人多合并轻、中度贫血，且发生贫血的百分比随着NYHA心功能分级的增加而增加。这一现象提示通过使用EPO纠正贫血也许能改善充血性心衰病人的心功能状况。,临床研究显示，不论血红蛋白高低，心力衰竭病人应用EPO治疗均可改善生活质量，增加运动耐量。,5.新型正性肌力药钙增敏剂-左西孟旦,钙增敏作用，能在不增加细胞内Ca2+浓度条件下，加强心肌收缩性，可避免胞内Ca2+过高引起的不良后果，节约部分供Ca2+转运所耗能量；开放钾通道而扩张血管，增加胰岛素敏感性。,机制,左西孟旦（Levosimendan）为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学效应及症状，治疗急性心衰方面已获得较好效果。,作用,心力衰竭,6.利钠肽,（心房利钠肽，ANP；脑钠素，BNP；C-型利钠肽，CNP）的发现为心力衰竭的治疗提供了新的希望。Nesiritide是重组人BNP(rhBNP奈西立肽)。,希望,作用机制,疗效评价,利钠肽可通过直接松驰血管平滑肌和拮抗血管紧张素而扩张血管、抑制肾素和醛固酮分泌、有利钠、利尿作用，还可通过抑制平滑肌细胞增殖而改善血管重塑。,心力衰竭患者静脉内给予ANP和BNP能降低肺毛细血管嵌顿压，右房压、外周血管阻力(SVR)并减轻钠水潴留，迅速改善血流动力学异常，用于急性失代偿性心力衰竭的治疗。,7.他汀类药物,研究表明他汀类药物可以下调AngII受体，改善心率变异性，对预防恶性心律失常改善预后有益。已有临床研究证实他汀类药物能够改善CHF患者的生存率。,疗效证据,作用机制,入选心衰治疗,他汀类药可以通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中NO的合成、抑制心肌局部ACE的活性、降低局部AngII水平、等作用达到抑制心肌纤维化、心室重构的目的。,2008年欧洲心脏病学会颁布指南首次将他汀药物入选心衰治疗，推荐用于冠心病伴心衰心患者。虽无改善生存的证据，却可降低住院风险。长期应用安全。,8.选择性醛固酮受体拮抗剂,早期报道，NYHA-级心衰患者，用依普利酮明显减轻心衰的严重程度。,疗效证据,作用机制,入选心衰治疗,改善内皮功能，减少胶原堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显保护作用。,依普利酮(eplerenone)，对其他类固醇受体（如雄激素、孕激素受体）的作用极小。因此，其性激素样副作用较螺内酯少。托拉塞米生物利用度较高，为76-96；吸收不受药物影响；利钠利尿活性是呋塞米的8倍，而排钾作用弱于呋塞米；心功能改善作用优于呋塞米；抑制AngII的收缩血管和促生长作用。可推荐用于进展性心衰的治疗。,心脏同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）,王方正,张澍,黄德嘉等.心脏再同步治疗建议.中华心律失常学杂志.2006;10(2):90-102.,埋藏式心脏除颤复律器（ICD）,埋藏式心脏除颤复律器,中度HF患者半数以上死于室性心律失常所致的猝死。临床试验显示ICD可以改善HF患者的生存率，尤其是中度以上HF患者。,植入ICD作为二级预防可延长生存；也适用于LVEF30%、长期优化药物治疗后NYHA心功能或级、合理预期生存期超过一年且功能良好患者，植入ICD作为一级预防，以减少心脏性猝死，降低总死亡率。,左室重建,左室重建,通过切除无运动或矛盾运动的心肌节段，减少左室容积，恢复心脏的椭圆形态，可阻断心室重构的恶性循环过程。研究发现手术可提高患者5年存活率和无住院生存率。,因此，对明确室壁瘤且面积较大的患者，推荐采用切除室壁瘤的左室重建术，可改善左室整体功能，左室重塑改善，患者心功能改善，住院率和死亡率改善。是除心脏移植手术外治疗无望的患者提供了一个有益的治疗