休克中西医结合诊治

休克中西医结合诊治,休克历史与发展,1773年法国医生LaDran以创伤和失血为主要原因及表现的征候群休克一战急性失血-低血压休克死亡二战Moore等人“沼泽和溪流”学说朝鲜战争复苏成功后-肾衰越南战争液体过负荷-休克肺1985年Dietch多器官功能不全（MODS)二次打击学说九十年代sirscarsmars新世纪炎症标记物早期诊断组织损伤预后神经-内分泌与免疫复苏目标,休克,休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。治疗休克的关键：迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，纠正氧债，维持正常的细胞功能。,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。,病因,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,hemorrhagicshockburnshock,失血与失液,烧伤,traumaticshockinfectiousshock,anaphylacticshockneurogenicshock,cardiogenicshock,分类,心源性休克心肌梗死、心肌抑制、心包填塞、心律失常低血容量性休克失血性休克、创伤性休克、烧伤性休克、失液性休克梗阻性休克腔静脉梗阻、心包填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞分布性休克感染性休克、神经源性休克、过敏性休克、内分泌性休克,病理生理始动环节,病理生理,一.有效循环血容量不足二.周围循环阻力改变三.微循环变化五.器官代谢改变六.细胞代谢功能改变,病理生理机制,病理生理改变,病理生理改变,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC继发出血,释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍,炎症介质释放TNF-,IL-1,IL-6,IL-8,PAF,NO内皮细胞损伤再灌注损伤,心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损MODS,分期,休克早期休克期休克晚期,动-静脉短路,正常微循环示意图,灌,流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,休克早期微循环示意图（缺血）,少流,少灌,灌38Cor90bpmRR20bpmWCC12,000/mm3or10%杆状核,SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS及明确的感染,Chest1992;101:1644.,Sepsis及器官功能障碍,SevereSepsis及补液不能纠正的低血压,SIRS,Sepsis,SevereSepsis,SepticShock,2001华盛顿Sepsis定义,Sepsis=SIRS+会议建议用PIRO系统Infection1）易感性（predisposition）1)一般指标2）感染侵袭（insultinfect）2）炎症反应参数3）机体反应(Response)3）血流动力学参数4）器官功能不全4）器官功能障碍指标(Organdysfuction)5）组织灌注参数,CritCareMed200331:1250-1256,Sepsis流行病学,MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.,全身性感染发病率的推算,平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.,炎症因子及相互作用,CritCareMed200028(4):N3-N12,治疗,6小时复苏集束化治疗血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”,IntensiveCareMed，2004,30:536-555,早期应用抗生素与感染患者病死率,KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596,治疗,24小时管理集束化治疗内容：积极的血糖控制，150mg/dl；小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者的平台压30cmH2O；重组活化蛋白C的使用(APC2011退市)“白银24小时”,IntensiveCareMed，2004,30:536-555,IIT,NEnglJMed,Vol.345,No.19November8,2001,vandenberghe,IIT,FinfierS,ChittockDR,SUSY,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincriticalillpatients.NEnglJMed,2009,360:1283-1297,2009年NICE-SUGAR研究结果,IIT,AnnInternMed.2011;154:260-267.,EGDT,EGDTcvp812mmHg，Map65mmHg,尿量0.5ml/kg/h，scvo2或cvo270,NEnglJMed,2001,345：1368-1377,Rivers,EGDT后10年回眸,MAP65mmHg7585mmHg？cvp812mmHg液体反应性SVVEVLWScvO20.70P(ca-v)CO26mmHgLac4mmol/L血乳酸清除率10无镇静镇痛+FASTHUG?+团队合作教育提高,未解决问题,Sepsis四个主要方面指南均未涉及：过度炎症反应免疫抑制细胞凋亡凝血紊乱APC退市该领域努力全部失败PROWESSADDRESSApcKyberSeptATOPTIMISTTFPI,免疫紊乱调理,脓毒症中西医结合诊治指南,（一）早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）抗感染等；拮抗内毒素、炎性介质（血必净）；抑制毛细血管微栓形成；中医辨证论治。（二）脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗实质就是国际指南的Bundle+山莨菪碱+益气活血中药（血必净或生脉、参麦注射液）+碳酸氢钠（纠正严重酸中毒）,中国医学论坛报，2011，30（4）12,以中医药的“三证三法”（即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法）作为脓毒症治疗的标准疗法,脓毒症中西医结合诊治,（三)MODS治疗原则：合理治疗，避免治疗不足和治疗过度。1、原发病的治疗2、调整内环境稳定（A药物、血液制品、生物制品+B脏器功能替代治疗）3、并发症对症治疗（感染+ARDS【A机械通气+B肺肠同治方剂+C解毒活血血必净】+急性肾衰+心功能不全+高热+高血糖+凝血功能障碍【A低分子肝素+B活血解毒血必净注射液+C芪参活血颗粒用于气虚血瘀证或血府逐瘀汤用于瘀毒互结证或犀角地黄汤用于热毒瘀结证】+胃肠功能障碍A方剂+B解毒活血法血必净注射液+C前列腺素E1+D针灸】+脑衰竭）,脓毒症中西医结合诊治,4、保护和维持重要脏器功能5、肠内及肠外营养支持：6、免疫调节：A解毒活血法血必净注射液+B扶正祛邪法生脉、参麦注射液+C1胸腺肽+D.人血球蛋白+E.干扰素7、改善细胞代谢8、加强损伤细胞修复（生长激素+氨基酸）,低血容量性休克,定义：有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位,细胞损伤，最终导致MODS主要死因：MODS流行病学：？,中华医学会重症医学分会，低血容量休克复苏指南（2007）中国实用外科杂志，2007.27/87:581-587,推荐意见1：应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生的组织低灌注引起的系列不良后果。(级)。,病因与早期诊断,显性容量丢失失血性休克：消化道大出血、肝脾破裂、宫外孕、产后大出血创伤性休克：严重创伤、骨折和挤压伤烧伤性休克：创面的大量血浆的渗出丢失非显性容量丢失重症胰腺炎、消化道梗阻、腹泻和消化道漏等,诊断,推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（）。推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（E级）。,病理生理,血容量交感-肾上腺轴儿茶酚胺肾素-血管经张素-醛固酮推荐意见：应当警惕重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。（E级）,组织氧输送与氧消耗,有效循环血容量下降，导致心输出量下降，DO2降低DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗出现器官功能损害前，尽早复苏可以减低死亡率，对病情更为严重的患者可能更有效,组织氧输送与氧消耗,推荐意见：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。（C级）。,监测,1.一般临床监测皮温与色泽心率血压尿量精神状态,监测,推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化（E级）。推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测（级）,监测,氧代谢监测DO2VO2LacSVO2PHiPgCO2,监测,动脉血气分析：BE与血乳酸结合判断休克组织灌注动脉血乳酸监测：有重要意义pHi和PgCO2的监测：有一定的价值DO2、SVO2的监测:缺少有力的循证医学证据,监测,推荐意见：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）。,治疗,1.病因治疗推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。（推荐级别：D级）。推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（推荐级别：D级）。推荐意见11：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人，（推荐级别：D级）。,治疗,2.液体复苏晶体溶液胶体溶液血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉高张盐溶液复苏,治疗,推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。（C级）推荐意见13:目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。（C级）2011boldt论文造假晶胶之争需重新评估,治疗,液体复苏的速度推荐意见14：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。,治疗,3.输血治疗推荐意见15:失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。C级）推荐意见16:大量失血时应注意凝血因子的补充（C级）。,治疗,4.血管活性药与正性肌力药推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。（推荐级别：E级）。,治疗,5.酸中毒推荐意见18:纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（B级）,治疗,6.肠粘膜屏障功能的保护7.体温控制推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的患者病人应及时复温，维持体温正常。（推荐级别：C）,复苏终点与预后评估指标,推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标（级）推荐意见21：动脉血乳酸恢