中医《方剂学》课堂笔记-泻下剂

您的位置首页泻下剂 学习时数 5学时 学习目的 熟悉泻下剂的概念、适应范围、分类及注意事项。 掌握大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、麻子仁丸、十枣汤。 熟悉济川煎、黄龙汤。 了解大黄附子汤、三物备急丸、五仁丸、增液承气汤、禹功散。 概 念 凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的 方剂，称为泻下剂。 立法依据 其下者，引而竭之，其实者，散而泻之（素问阴阳应象大论）。 适应范围 热结-便秘，伴壮热烦渴，苔黄脉数等 寒结-便秘，伴畏寒肢冷，脘腹冷痛，脉沉 燥结-便秘，伴肠燥津亏等里实证 水结-水肿，腹胀，二便不利 分 类 （1）寒 下-里热积滞证。 （2）温 下-里寒积滞证。 （3）润 下-肠燥津亏便秘。 （4）攻补兼施-里实正虚便秘。 （5）逐 水-水饮壅盛实证。 注意事项 （1）表证未解，里已成实者，宜先解表、后治里，或表里双解。 （2）年老体虚，孕妇、产妇，女性月经期，病后伤津亡血者，慎用或禁用。 （3）得效即止，慎勿过剂，免伤胃气。病情控制后逐渐减少攻下药，酌情加 入健脾和胃之剂，防止攻伐过度。 （4）服药期间禁油腻及不宜消化食物。一 寒下：本类方以泻下药为主，用于里热积滞证。 方 名 功效特点 主治病证 大承气汤 峻下热结 阳明腑实证痞满燥实俱全者 小承气汤 轻下热结 阳明腑实证痞满实且较轻者 调胃承气汤 缓下热结 阳明腑实证燥实而痞满不显者 大黄牡丹汤 泄热破瘀，散结消肿 湿热瘀滞之肠痈初起 二 温下：本类方以泻下药与温里药相配，泻下寒积，用于寒实内结之证。 方 名 功效特点 主治病证 大黄附子汤 温里散寒 冷积便秘腹痛，正气不虚之证 温 脾 汤 温补脾阳 脾阳不足，冷积阻滞之证 三物备急丸 攻逐寒积 寒实冷积，心腹卒痛，大便不痛的急救方 三 润下：本类方以润下药为主，用于肠燥津亏便秘证。 方 名 功效特点 主治病证 五仁丸 润肠通便 津枯肠燥便秘及年老体弱或产后血虚便秘 济川煎 温肾益精，润肠通便 肾虚精亏气弱，开合失司所致便秘，或病后虚损便秘 麻子仁丸 润肠泻热，行气通便 肠胃燥热，津液不足之脾约证 四 攻补兼施：本类方由泻下药与补益药结合而成，用于里实正虚之便秘。 方 名 功效特点 主治病证 黄 龙 汤 攻下热结，益气养血 阳明腑实证而见气血虚弱者 增液承气汤 滋阴增液，泄热通便 热结阴亏之便秘 五 逐水：本类方由峻下逐水药为主组成，用于胸腹积水之证。 方 名 功效特点 主治病证 十枣汤 攻逐水饮之峻剂 悬饮或水肿腹胀之实证 禹功散 逐水之中兼能行气 阳水便秘脉实者 一.填空题 1. 麻子仁丸主治的脾约证，是由_、_所致。 2. 由大黄、附子、细辛组成的方剂名为_方，具有_功用。 3. 温脾汤由四逆汤加_组合而成。 4. 三物备急丸中大黄的配伍意义是_。 5. 济川煎的君药是_。 6. 老年肾虚，精血亏少之便秘，治宜_方；阳明腑实，气血不足之便秘， 治宜_方；阳明温病，热结阴亏之便秘，治宜_方。 二.判断改错题 1. 三物备急丸主治寒积便秘，脾阳不足证。 2. 温脾汤中大黄应后下。 3. 大黄牡丹皮汤的君药是大黄、牡丹皮。 4. 在大承气汤中用量最大的药物是大黄。 5. 大承气汤主治热结旁流，体现了“急下存阴”的治法。 6. 十枣汤的用法为水煎服，隔日一剂。 7. 新加黄龙汤包含了增液承气汤的全部药物。 8. 麻子仁丸与五仁丸作用机理相同。 三.问答题 1. 大承气汤的煎煮方法有何特点？ 2. 什么叫“釜底抽薪”和“急下存阴”法？ 3. 大黄附子汤和温脾汤有何不同？ 4. 十枣汤中补脾胃为何不用人参、白术？ 5. 使用泻下剂应注意什么？ 6. 大黄在大承气汤、大黄附子汤、温脾汤、三物备急丸、麻子仁丸中的配伍意义？ 练习答案填空题参考答案1. 脾津不足 肠胃燥热2. 大黄附子汤 温里散寒，通便止痛3. 人参，当归，大黄，芒硝4. 荡涤肠胃，兼制巴豆辛热之毒5. 肉苁蓉6. 济川煎 黄龙汤 增液承气汤改错题参考答案：1. 三物备急丸温脾汤2. 大黄同煎3. 大黄、牡丹皮大黄、桃仁4. 大黄厚朴5. “急下存阴”“通因通用”6. 大枣水煎送服大戟、甘遂、芫花散，平旦服7. 增液承气汤大承气汤8. 问答题参考答案： 1. 大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成。煎药时宜先煎厚朴、枳实，后下大黄，再入芒硝，微火煮一二沸，温时服下，服后已下，热积已去，则余药不宜再服。方中大黄后下，其气更锐，加强了荡涤之功；温服也可发挥温通之力。 2. “釜底抽薪”法，是指以通便法而泻实热。此方法好比抽去锅下燃烧着的柴草，以降低锅内温度的一样。如大承气汤主治里热实证，症见大便秘结，舌苔老黄，此乃实热内结肠胃，热盛伤津而致。通过泻下，实热随大便下泻而解，使内热得清。 “急下存阴”也称急下存津法，指在热性病过程中，由于津液日夜耗损，急需用泻下药通大便，泻去实热，以保存津液的方法，称为急下存阴法。 3. 相同点：均能泻下寒积，同为温下剂。不同点：a.大黄附子汤并能温经散寒，主治里寒积滞内结，阳气不运之腹痛便秘。b.温脾汤能温补脾阳，主治脾阳不足，寒积中阻之便秘腹痛。 4. 人参、白术虽属益气健脾之品，能补脾扶正。但十枣汤是以攻下为主，故选用了大戟、甘遂、芫花等峻下逐水药，用大枣既可补脾，又缓其峻烈泻下之性及毒性，这是人参、白术所不能胜任的，因此没有用人参、白术。 5. 辨证方面：辨表里虚实，只有里实已成，才能使用泻下剂，表邪未解，里实不甚，应防止“引邪深入”。对“至虚有盛候”的假实证，不可用泻下剂。慎用对象：孕妇、产后、月经期、年老体弱、病后津伤、亡血者，均应慎用。调节饮食：邪去病除后，注意饮食调养胃气，对油腻及不易消化的食物，不宜早进。节制剂量：得效即止，慎勿过剂。 6. 大承气汤以峻下热结而通便为主，治疗在里的实热积滞，方中用大黄配芒硝，苦寒加咸寒，共同泻热结而通便。大黄附子汤以温阳散寒，泻下寒积为主，治疗在里的实寒积滞，方中用大黄与附子、细辛相配，苦寒加辛热，且辛热的附子、细辛用量大于苦寒的大黄用量，佐制了大黄的寒性，只存其荡涤肠胃，泻除积滞的作用，变苦寒为温下。温脾汤温补脾阳，攻下冷积，主治脾阳不足，寒积中阻的寒积里实，方中用辛热之附子与苦寒之大黄相配，使大黄的寒下作用变为温下作