《正常人体学》课件-肾脏生理

第九章第九章泌尿系统泌尿系统 生理教研室生理教研室 赵妍赵妍 尿液的理化性质尿液的理化性质 尿的化学成分尿的化学成分 尿中含水约尿中含水约9595% %9797% %，固体物只占固体物只占3 3% %5 5% %。 固体物质可分为固体物质可分为无机盐无机盐（主要为主要为NaCl,NaCl,其余其余 如硫酸盐如硫酸盐、磷酸盐磷酸盐、钾盐钾盐、铵盐等铵盐等）和和有机物有机物 （主要为尿素主要为尿素，其余如马尿酸其余如马尿酸、肌酐肌酐、尿色素尿色素 等等）。 第一节第一节概概述述 尿的理化特性尿的理化特性 尿的比重一般介于尿的比重一般介于1 1. .0150151 1. .025025之间之间，最大变最大变 动范围为动范围为1 1. .0010011 1. .035035。 正常的尿液正常的尿液pHpH值介于值介于5 5. .0 07 7. .0 0之间之间，最大变动最大变动 范围可达范围可达4 4. .5 58 8. .0 0之间之间。其偏酸还是偏碱主要受食其偏酸还是偏碱主要受食 物性质的影响物性质的影响。 尿量尿量 正常人正常人2424小时排出尿量约为小时排出尿量约为1000100020002000mlml左右左右， 平均平均15001500mlml。 多尿多尿(polyuria)：每昼夜尿量持续：每昼夜尿量持续多于多于25002500mlml。 少尿少尿(oliguria)：持续保持在：持续保持在100100mlml500500mlml以内以内。 无尿无尿(anuria)：持续：持续少于少于100100mlml。 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 和尿道内括约肌和尿道内括约肌， 受受盆神经盆神经和和腹下腹下 神经神经支配；尿道支配；尿道 外括约肌受外括约肌受阴部阴部 神经神经支配支配。 膀胱与尿道的神经支配膀胱与尿道的神经支配 盆神经盆神经兴奋时：逼尿肌兴奋时：逼尿肌收缩收缩、尿道内括约肌尿道内括约肌松驰松驰。 促使尿从膀胱排出促使尿从膀胱排出。 腹下神经腹下神经兴奋时：逼尿肌兴奋时：逼尿肌松驰松驰，尿道内括约肌，尿道内括约肌收缩收缩。 利于尿在膀胱贮存并抑制排尿。利于尿在膀胱贮存并抑制排尿。 阴部神经阴部神经兴奋时：使尿道外括约肌兴奋时：使尿道外括约肌收缩收缩。（通过意。（通过意 识活动能有效的控制排尿反射。）识活动能有效的控制排尿反射。） 膀胱内尿量与膀胱内压的关系：膀胱内尿量与膀胱内压的关系： 当膀胱内尿量当膀胱内尿量300ml时时， 膀胱内压基本保持稳定；膀胱内压基本保持稳定； 当 膀 胱 内 尿 量当 膀 胱 内 尿 量 400 500ml时时，膀胱内压急剧上膀胱内压急剧上 升升。 排尿反射排尿反射(micturitionreflex) 正常成人正常成人，当膀胱贮留尿液当膀胱贮留尿液 100100150150mlml充盈感；充盈感； 150150250250mlml尿意尿意； 350350450450mlml不适感；不适感； 700700mlml胀痛感胀痛感。 盆盆N N 盆盆N N 阴部阴部N N 膀胱内尿量膀胱内尿量内压内压 膀胱壁牵张感受器兴奋膀胱壁牵张感受器兴奋 骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢 逼尿逼尿 肌收肌收 缩缩 盆盆N N 盆盆N N 传入传入N N 正正 反反 馈馈 内括内括 约肌约肌 松驰松驰 尿液进入尿道尿液进入尿道 阴部阴部N N传出冲动传出冲动 尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛 尿液排出体外尿液排出体外 脑干和大脑皮层脑干和大脑皮层 排尿反射过程排尿反射过程 排尿异常排尿异常 ( (1 1) )尿频尿频: :尿失禁排尿次数多称为尿频尿失禁排尿次数多称为尿频( (膀胱炎症膀胱炎症 或膀胱结石或膀胱结石) )。 ( (2 2) )尿潴留尿潴留: :膀胱充满尿液而不能排出称为尿潴留膀胱充满尿液而不能排出称为尿潴留 ( (损伤初级排尿中枢或排尿反射通路损伤初级排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造尿路受阻造 成成) )。 ( (3 3) )尿失禁尿失禁: :主观意识不能控制排尿称为尿失禁主观意识不能控制排尿称为尿失禁 ( (初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系) )。 遗尿遗尿(enuresis) 小儿皮层的发育尚未完善小儿皮层的发育尚未完善,对初级排尿中枢的对初级排尿中枢的 控制能力较弱控制能力较弱，睡眠时不能控制排尿睡眠时不能控制排尿。 第四节第四节 尿液生成的过程尿液生成的过程 排泄排泄(excretion)是指机体将体内物质代谢的是指机体将体内物质代谢的 终产物、多余的物质以及进入体内的异物等排终产物、多余的物质以及进入体内的异物等排 出体外的过程。出体外的过程。 肾脏的功能肾脏的功能 ( (一一) )排泄功能（主要）排泄功能（主要） 生成和排出尿液，清除体内代谢产生的大部生成和排出尿液，清除体内代谢产生的大部 分代谢终产物及进入体内的异物。分代谢终产物及进入体内的异物。 ( (二二) )调节机体水、渗透压、电解质及酸碱平衡调节机体水、渗透压、电解质及酸碱平衡 ( (三三) )内分泌功能内分泌功能 分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素；羟化分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素；羟化 VitD3等。等。 排泄的途径：排泄的途径： 呼吸器官呼吸器官 消化器官消化器官 皮肤皮肤 肾脏肾脏 尿生成的三个基本过程尿生成的三个基本过程： 1.1.肾小球的肾小球的滤过滤过 2.2.肾小管和集合管的肾小管和集合管的重吸收重吸收 3.3.肾小管和集合管的肾小管和集合管的分泌分泌 肾单位和集合管肾单位和集合管 肾肾 小小 体体 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾肾 小小 管管 近端小管近端小管 髓襻细段髓襻细段 远端小管远端小管 近曲小管近曲小管 髓襻降支粗髓襻降支粗 段段 髓襻降支细髓襻降支细 段段 髓襻升支细髓襻升支细 段段 髓襻升支粗髓襻升支粗 段段 远曲小管远曲小管 滤过的实验证据滤过的实验证据 肾小囊肾小囊微穿刺抽取液微穿刺抽取液 体分析发现体分析发现,除蛋白质外除蛋白质外， 所含的成分及其浓度与血所含的成分及其浓度与血 浆基本一致浆基本一致,而且渗透压和而且渗透压和 pH值也与血浆近似值也与血浆近似。 原尿原尿 =血浆的超滤液血浆的超滤液 (primary urine ) (ultrafiltrate) 一一、肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 肾小球滤过率肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR） 概念：概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。单位时间内两肾生成的超滤液量。 GFRGFR是衡量肾功能的一个重要指标。体表是衡量肾功能的一个重要指标。体表 面积为面积为1.73m1.73m2 2的正常成人肾小球滤过率为的正常成人肾小球滤过率为 125ml/min125ml/min，也就是每分钟生成原尿，也就是每分钟生成原尿125ml125ml， 由此推算每天生成原尿为由此推算每天生成原尿为180L180L。 滤过分数滤过分数(filtration fraction，FF)：GFRGFR与肾血浆流与肾血浆流 量量(renal plasma flow , RPF)的比值。的比值。 FF=GFR/RPF=(125/66O)FF=GFR/RPF=(125/66O)100%100%19% 19% 滤过分数也可作为衡量肾滤过功能的重要指标。滤过分数也可作为衡量肾滤过功能的重要指标。 外层 中层 内层 水分子水分子 阳离子阳离子 葡萄糖葡萄糖 小分子阴小分子阴 离子离子 蛋白质蛋白质 机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。 电学屏障：电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。 滤过屏障滤过屏障滤过膜滤过膜 滤过膜的通透性滤过膜的通透性 机械屏障机械屏障决定了溶决定了溶 质分子的半径不同质分子的半径不同，通通 透性不同：透性不同： 2.0nm2.0nm自由通过自由通过 半径半径2.02.04.2nm4.2nm部分通过部分通过 4.2nm4.2nm不能通过不能通过 分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过 电学屏障电学屏障决定了溶决定了溶 质分子所带电荷的不同质分子所带电荷的不同， 通透性不同：通透性不同： 带正电荷的溶质易通带正电荷的溶质易通 过；中性溶质次之；负电过；中性溶质次之；负电 荷溶质难以通过荷溶质难以通过。 临床：肾炎时带负电荷的临床：肾炎时带负电荷的 唾液蛋白减少或消失唾液蛋白减少或消失，血血 浆蛋白滤出浆蛋白滤出，出现蛋白尿出现蛋白尿。 肾脏的血液循环特点肾脏的血液循环特点 1.1.肾血流量大，血流分布不均肾血流量大，血流分布不均 人安静时两侧肾脏血流量约为人安静时两侧肾脏血流量约为12001200ml/minml/min， 相当于心输出量的相当于心输出量的2020% %2525% %。 肾总血流量的肾总血流量的9494% %左右分布于肾脏左右分布于肾脏皮质皮质， 5 5% %6 6% %分布于外髓分布于外髓，其余不足其余不足1 1% %供应内髓供应内髓。 2.2.肾血流经过两次毛细血管网肾血流经过两次毛细血管网 肾脏的血液绝大部分流经肾脏的血液绝大部分流经肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网和和 肾小管、集合管周围毛细血管网肾小管、集合管周围毛细血管网。 肾小球毛细血管网：肾小球毛细血管网： 血压较血压较高高，有利于，有利于滤过滤过 肾小管、集合管周围毛细血管网：肾小管、集合管周围毛细血管网： 血压较血压较低低，有利于，有利于重吸收重吸收 滤过的动力滤过的动力有效滤过压有效滤过压(effective filtration pressure) 有效滤过压有效滤过压= = 肾小球毛细血管肾小球毛细血管血浆胶体血浆胶体肾小囊肾小囊 血压血压渗透压渗透压内压内压 入球端入球端 有效滤过压有效滤过压 =45 =45 (20+10) (20+10) =15mmHg=15mmHg 0 0 有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压 =45 =45 (35+10)(35+10) = 0mmHg= 0mmHg 0 0 无滤液生成无滤液生成 + + 滤过膜的改变滤过膜的改变 滤过膜通透性滤过膜通透性 机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿 电学屏障作用电学屏障作用蛋白尿蛋白尿 滤过面积滤过面积 正常时肾小球都活动，滤过面积正常时肾小球都活动，滤过面积 = 1.5m= 1.5m2 2 滤过面积滤过面积肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素 有效滤过压的改变有效滤过压的改变 肾小球肾小球 毛细血管压毛细血管压 血浆胶体血浆胶体 渗透压渗透压 囊内压囊内压 = = 有效有效 滤过压滤过压 滤过率滤过率GFRGFR尿量尿量 如：大失血如：大失血交感交感N N+ +、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入 入硬化而缩小 硬化而缩小 如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶体渗透压稀释胶体渗透压 如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤 肾血浆流量的改变肾血浆流量的改变 由图可见：沿着由图可见：沿着 毛细血管全长毛细血管全长，随着随着 水和溶质的滤出水和溶质的滤出，胶胶 体渗透压逐渐体渗透压逐渐有有 效滤过压随之效滤过压随之(=(=0 0时时 称称滤过平衡滤过平衡)滤过平滤过平 衡的位置决定着毛细衡的位置决定着毛细 血管滤过的长度血管滤过的长度。 不同肾小球血浆流量不同肾小球血浆流量(RPF)(RPF)时时 血浆胶体渗透压上升的斜率血浆胶体渗透压上升的斜率 肾小球血浆流量肾小球血浆流量血浆血浆 胶体渗透压胶体渗透压速度减慢速度减慢 滤过平衡位置近出球滤过平衡位置近出球A A端端 GFRGFR；反之则；反之则GFRGFR。 曲线曲线B:B:正常肾小球血浆流量正常肾小球血浆流量 RPFRPF时：血浆胶体渗透压上升速时：血浆胶体渗透压上升速 度度 曲线曲线A:A:肾小球血浆流量肾小球血浆流量血浆血浆 胶体渗透压上升速度快胶体渗透压上升速度快 曲线曲线C C: :肾小球血浆流量肾小球血浆流量血浆血浆 胶体渗透压上升速度慢胶体渗透压上升速度慢 小结：影响肾小球滤过的因素小结：影响肾小球滤过的因素 影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化 滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿） 滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿） 滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎） 有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血） 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液） 囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤） 肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克） 进入肾小管、集合管的原尿称为小管液。进入肾小管、集合管的原尿称为小管液。 比较原尿和终尿的质和量可以发现，原尿每分比较原尿和终尿的质和量可以发现，原尿每分 钟生成量钟生成量125ml125ml，每天生成量为，每天生成量为180180，而终尿每分，而终尿每分 钟生成量仅钟生成量仅1ml1ml，每天为，每天为1.51.5，终尿量仅为原尿量，终尿量仅为原尿量 的的1 1，这说明小管液中的水分，这说明小管液中的水分9999被重吸收。被重吸收。 二、肾小管与集合管的重吸收功能二、肾小管与集合管的重吸收功能 重吸收重吸收（reabsorption）: :指物质从小管液中进入肾小管指物质从小管液中进入肾小管 上皮细胞，继而转运至血液中的过程。上皮细胞，继而转运至血液中的过程。 重吸收的证据：重吸收的证据： 比较表中原尿与终尿中成分的质和量可见：比较表中原尿与终尿中成分的质和量可见： 蛋白质蛋白质、葡萄糖原尿中有葡萄糖原尿中有终尿中无终尿中无( (重吸收为重吸收为100100% %) ) 比较原尿与终比较原尿与终 尿量：尿量： 原尿量原尿量 = =125ml/min125ml/min6060 24=180L/d24=180L/d 终尿量终尿量 =1=12L/d2L/d ( (重吸收重吸收) ) 血浆、原尿和终尿成分比较血浆、原尿和终尿成分比较(g/L)(g/L) 成成 分分血浆血浆原尿原尿终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水900 980 960 1.1900 980 960 1.1 蛋白质蛋白质8080微量微量0 0- - 葡萄糖葡萄糖1 11 1 0 0- - NaNa+ + 3.3 3.3 3.5 1.1 3.3 3.3 3.5 1.1 ClCl- -3.7 3.7 6.0 1.63.7 3.7 6.0 1.6 K K+ + 0.2 0.2 1.5 7.5 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸0.02 0.02 0.5 25.00.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素0.3 0.3 20.0 67.00.3 0.3 20.0 67.0 肌酐肌酐0.010.010.01 0.01 1.51.5150.0150.0 氨氨0.0010.0010.001 0.001 0.40.4400.0400.0 肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收具具 有选择性有选择性；以近端小管，尤其；以近端小管，尤其 是是近曲小管为主近曲小管为主: : 全部被重吸收全部被重吸收（100100% %）：葡萄：葡萄 糖糖、氨基酸氨基酸 大部分被重吸收大部分被重吸收（9999% %）：水：水、 电解质如电解质如NaNa 、 、 、 、l l 、 、HCOHCO3 3 等 等 小部分被重吸收：尿素小部分被重吸收：尿素 完全不被重吸收：肌酐完全不被重吸收：肌酐 重吸收的部位重吸收的部位 1.1.途径途径 跨细胞途径：跨细胞途径： 小管液物质小管液物质 旁细胞途径：旁细胞途径： NaNa+ +, Cl, Cl- -, H, H2 2O O 细胞内液细胞内液组织液组织液 入血入血 管腔膜管腔膜 管周膜管周膜 CapCap壁壁 紧密连接紧密连接 组织液组织液Cap 重吸收的途径与方式重吸收的途径与方式 方式方式 主动重吸收：主动重吸收： 原发性主动转运原发性主动转运 继发性主动转运继发性主动转运 入胞入胞 被动重吸收：被动重吸收： 单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散 渗透渗透 Na+、Cl-的重吸收的重吸收 （1 1）NaNa+ +的重吸收的重吸收 肾小管和集合管对肾小管和集合管对NaNa+ +等的重吸收达到等的重吸收达到9999以以 上，近端小管约上，近端小管约65657070，远曲小管约，远曲小管约1010，其，其 余在髓袢升支和集合管。余在髓袢升支和集合管。 近端小管近端小管 前半段：前半段：NaNa+ +的重吸收是与的重吸收是与GSGS、AAAA的同向转运的同向转运 以及以及H H+ +的反向转运耦联在一起的主动过程。的反向转运耦联在一起的主动过程。 几种物质的重吸收几种物质的重吸收 近端小管近端小管NaNa+ +重吸收的泵重吸收的泵- -漏模式漏模式 管腔膜管腔膜NaNa+ +易化扩散进入易化扩散进入 上皮细胞内上皮细胞内 管周膜钠泵将管周膜钠泵将NaNa+ +泵出上皮细胞泵出上皮细胞 细胞间隙内细胞间隙内NaNa+ +渗透压渗透压 H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙 细胞间隙内静水压细胞间隙内静水压 NaNa+ +和和H H2 2O O经基膜入毛细血管经基膜入毛细血管 部分部分NaNa+ +和和H H2 2O O回漏入管腔内回漏入管腔内 近端小管近端小管 后半段：后半段：NaNa+ +是以被动扩散方式（顺电位差）是以被动扩散方式（顺电位差） 重吸收重吸收 。 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 在管腔膜上有在管腔膜上有NaNa+ +、 ClCl- -、K K+ +同向转运体同向转运体以以 1 1NaNa+ +: :2 2ClCl- -: :1 1K K+ +同 向 转同 向 转 运模式进行继发性主运模式进行继发性主 动转运动转运。 NaNa+ +:2Cl:2Cl- -:K:K+ + 速尿（呋塞米）、利尿酸等利尿剂速尿（呋塞米）、利尿酸等利尿剂利尿原理利尿原理： 能特异性结合转运体上能特异性结合转运体上ClCl- -结合点结合点，抑制三，抑制三 种离子的同向转运，使小管液渗透压种离子的同向转运，使小管液渗透压，阻碍，阻碍 水的重吸收，导致利尿。水的重吸收，导致利尿。 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 NaNa+ +的重吸收还受醛固酮调节的重吸收还受醛固酮调节。 Cl-的重吸收的重吸收 除髓襻升支粗段外，大部分随除髓襻升支粗段外，大部分随NaNa+ +的主动重吸的主动重吸 收而被动重吸收入血。收而被动重吸收入血。 水的重吸收水的重吸收 靠渗透作用进行。源于小管液中溶质被重吸靠渗透作用进行。源于小管液中溶质被重吸 收造成的其与组织液之间的渗透压差。收造成的其与组织液之间的渗透压差。 65-70% 在近曲小管在近曲小管 10% 在髓袢降支细段在髓袢降支细段 10% 在远曲小管在远曲小管 10-20% 在集合管在集合管 分两种情况：分两种情况： 等渗性重吸收：等渗性重吸收： 近端小管处近端小管处伴随溶质重吸收而被动重吸收，与伴随溶质重吸收而被动重吸收，与 体内是否缺水无关体内是否缺水无关 对尿量影响不大。对尿量影响不大。 非等渗性重吸收：非等渗性重吸收： 远曲小管和集合管处远曲小管和集合管处受血管升压素的调节，重受血管升压素的调节，重 吸收量取决于体内含水量。吸收量取决于体内含水量。 调节机体水平衡。调节机体水平衡。 该处重吸收量稍有变化即可引起尿量成倍改变。该处重吸收量稍有变化即可引起尿量成倍改变。 水通道水通道 是以是以COCO2 2的形式的形式 重吸收的；重吸收的； HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与 H H+ +- -NaNa+ +交换呈正相关交换呈正相关 (H(H+ +分泌分泌重吸收重吸收 HCOHCO3 3- -)。 HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 重吸收的特点：重吸收的特点： 乙酰唑胺乙酰唑胺 ( (- -) ) K K+ +的重吸收的重吸收 原尿中的原尿中的K K+ +绝大部分绝大部分(6767) )在近端小管被在近端小管被 重吸收入血重吸收入血, ,终尿中的终尿中的K K+ +主要是由远曲小管和集合主要是由远曲小管和集合 管分泌的管分泌的（K K+ +- -NaNa+ +交换交换）。 重吸收的机制重吸收的机制: : 主动过程主动过程( (细节尚不清楚细节尚不清楚) )。 葡萄糖葡萄糖(glucose)的重吸收的重吸收 重吸收部位重吸收部位: : 仅限于仅限于近端小管近端小管( (主要在近曲小管主要在近曲小管) )。 重吸收机制重吸收机制: : 与与NaNa+ +重吸收相伴联的继发性主动转运重吸收相伴联的继发性主动转运。 小管上皮细胞内小管上皮细胞内 K K+ + NaNa+ + 葡萄糖葡萄糖 管腔膜：管腔膜： 葡萄糖和葡萄糖和NaNa+ +与管腔膜与管腔膜 的的转运体转运体结合同向转运入细结合同向转运入细 胞内胞内。 管周膜：管周膜： 葡萄糖顺浓度差通过葡萄糖顺浓度差通过载载 体体易化扩散的方式经管周膜易化扩散的方式经管周膜 进入组织间液进入组织间液。 葡萄糖重吸收的特点：葡萄糖重吸收的特点：具有饱和现象具有饱和现象 近端小管细胞对葡萄糖的重吸收是有一定限度近端小管细胞对葡萄糖的重吸收是有一定限度 的的。当血糖浓度超过当血糖浓度超过160160180180mg/mg/100100mlml时时，部分肾部分肾 小管细胞对葡萄糖的吸收能力已达极限小管细胞对葡萄糖的吸收能力已达极限，尿中即可尿中即可 出现葡萄糖出现葡萄糖，称为称为糖尿糖尿(glucosuria)。 肾糖阈肾糖阈(renal glucose threshold): :尿中尿中不出现不出现葡萄糖时葡萄糖时 的的最高最高血糖浓度。血糖浓度。 正常值：正常值：160180mg/100ml 其他物质的重吸收其他物质的重吸收 （1 1）氨基酸和蛋白质氨基酸和蛋白质 的重吸收的重吸收 氨基酸的重吸收同葡氨基酸的重吸收同葡 萄糖萄糖。微量蛋白质通过微量蛋白质通过 肾小管上皮细胞的入胞方肾小管上皮细胞的入胞方 式被重吸收式被重吸收。 （ 2 2 ） HPOHPO4 42 2- -、 SOSO4 42 2- -、 CaCa2 2+ +与与NaNa+ +同向转运重吸收同向转运重吸收 分分 泌泌（secretion）: :指肾小管和集合管上皮细胞将指肾小管和集合管上皮细胞将 自身代谢产物或经血液循环运至肾小管上皮细胞的自身代谢产物或经血液循环运至肾小管上皮细胞的 物质排入小管液的过程物质排入小管液的过程。 三、肾小管和集合管的分泌排泄功能三、肾小管和集合管的分泌排泄功能 分泌的证据：分泌的证据： 比较表中原尿比较表中原尿 与终尿中成分的与终尿中成分的 质和量可见：质和量可见： 肌酐肌酐、氨氨原尿中原尿中 微量微量终尿中大终尿中大 量量( (由肾小管分泌由肾小管分泌) ) 血浆、原尿和终尿成分比较血浆、原尿和终尿成分比较(g/L)(g/L) 成成 分分血浆血浆原尿原尿终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水900 980 960 1.1900 980 960 1.1 蛋白质蛋白质8080微量微量0 0- - 葡萄糖葡萄糖1 11 1 0 0- - NaNa+ + 3.3 3.3 3.5 1.1 3.3 3.3 3.5 1.1 ClCl- -3.7 3.7 6.0 1.63.7 3.7 6.0 1.6 K K+ + 0.2 0.2 1.5 7.5 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸0.02 0.02 0.5 25.00.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素0.3 0.3 20.0 67.00.3 0.3 20.0 67.0 肌酐肌酐0.010.010.01 0.01 1.51.5150.0150.0 氨氨0.0010.0010.001 0.001 0.40.4400.0400.0 H H+ +的分泌的分泌 H H+ +分泌机制：分泌机制： 近端小管细胞近端小管细胞 NaNa+ +- -H H+ +交换交换 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 细胞细胞 H H+ +泵泵 H H+ +分泌特点分泌特点: : 泌泌 H H+ +与 重 吸 收与 重 吸 收 HCOHCO3 3- -、NaNa+ +呈呈正正相关相关。 泌泌H H+ +与泌与泌K K+ +呈呈负负 相关相关。 NHNH3 3的分泌的分泌 小管上皮细胞内小管上皮细胞内 谷氨酰胺谷氨酰胺 脱氢酶脱氢酶脱氨脱氨 NHNH3 3( (氨氨) ) 单纯扩散单纯扩散脂溶性脂溶性 肾小管腔肾小管腔：NHNH3 3H H+ + NHNH4 4+ +ClCl- - NHNH4 4ClCl NHNH3 3分泌的特点：分泌的特点： 泌泌NHNH3 3与泌与泌H H+ +呈呈正相关正相关：即泌：即泌NHNH3 3促进促进H H+ +- -NaNa+ +交换交换， 促进排酸保碱促进排酸保碱, ,调节机体酸碱平衡调节机体酸碱平衡。 NHNH3 3扩散的量决定于管腔液与管周液的扩散的量决定于管腔液与管周液的pHpH值：管值：管 腔液腔液pHpH值较低时值较低时，NHNH3 3较易扩散较易扩散。 正常时正常时NHNH3 3只在远曲小管和集合管分泌只在远曲小管和集合管分泌; ;酸中毒酸中毒 时时, ,近端小管也分泌近端小管也分泌。 K K+ +的分泌的分泌 分泌机制分泌机制 NaNa+ +- - K K+ +交换交换 部位：远曲小管和集合管部位：远曲小管和集合管 小管液中小管液中NaNa+ +被主动重吸被主动重吸 收后收后，管腔内呈负电位；管腔内呈负电位； 管 周 膜 上管 周 膜 上 NaNa+ +泵 作 用泵 作 用 KK+ + 管内 管内 KK+ + 管外 管外 K K+ +顺电顺电- -化学梯度易化扩化学梯度易化扩 散进入小管液散进入小管液。 NaNa+ +- - K K+ +交换交换 NaNa+ +- -K K+ +泵泵 + + - - 管腔管腔 K K+ +的分泌特点的分泌特点 泌泌K K+ +与泌与泌H H+ +呈负相关呈负相关。 因为因为NaNa+ +- - K K+ +交换与交换与NaNa+ +- -H H+ +交换具有竞争性抑制交换具有竞争性抑制。 酸中毒时酸中毒时: :NaNa+ +- -H H+ +,Na,Na+ +- -K K+ +泌泌K K+ +高血钾症高血钾症 高血钾症时高血钾症时: :NaNa+ +- -K K+ +,Na,Na+ +- -H H+ +泌泌H H+ +酸中毒酸中毒 多吃多排多吃多排、少吃少排少吃少排、不吃也排不吃也排。 NaNa+ +- -K K+ +交换与交换与NaNa+ +- -H H+ +交换交换 其他物质的排泄其他物质的排泄 体内代谢产物如肌酐体内代谢产物如肌酐、 对氨基马尿酸既可从肾小对氨基马尿酸既可从肾小 球滤过球滤过，又可经肾小管和又可经肾小管和 集合管排泄；集合管排泄； 进 入人体的某 些异物进 入人体的某 些异物 （如青霉素如青霉素、酚红酚红）等可等可 在近端小管排泄入小管液在近端小管排泄入小管液。 第五节第五节尿液生成的调节尿液生成的调节 尿的生成由肾小球的滤过、肾小管和集合管的重尿的生成由肾小球的滤过、肾小管和集合管的重 吸收与分泌和排泄三个环节构成。机体对尿生成的调吸收与分泌和排泄三个环节构成。机体对尿生成的调 节是通过影响上述三个环节实现的。节是通过影响上述三个环节实现的。 自身调节自身调节 小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 渗透性利尿渗透性利尿（osmotic diuresis） 球球- -管平衡管平衡（glomerulartubular balance） 血管升压素血管升压素（vasopressin，VP） 又称抗利尿激素又称抗利尿激素( (antidiuretichormone,ADH) 合成与释放部位合成与释放部位 下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成。 生理作用生理作用 提高提高远曲小管和集合管远曲小管和集合管上皮细胞对水的通上皮细胞对水的通 透性透性，促进水的重吸收促进水的重吸收，使尿液浓缩使尿液浓缩，尿量减尿量减 少少 。 体液性调节体液性调节 合成和释放的调节合成和释放的调节 调节调节VPVP合成和释放的最有效刺激有合成和释放的最有效刺激有血浆血浆 晶体渗透压晶体渗透压、循环血量循环血量的改变。的改变。 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压（生理条件下调节（生理条件下调节VPVP合成、释合成、释 放的最重要因素放的最重要因素 ） 下丘脑视上核附近有渗透压感受器。下丘脑视上核附近有渗透压感受器。 体内水分不足体内水分不足 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 渗透压感受器刺激渗透压感受器刺激VPVP合成和释放合成和释放 远曲小管和集合管重吸收水远曲小管和集合管重吸收水 尿量尿量 循环血量循环血量 循环血量循环血量左心房和胸腔内大左心房和胸腔内大V V容量感受器容量感受器 兴奋兴奋经迷走经迷走N N传入冲动传入冲动 VPVP合成和释放合成和释放 尿量尿量 循环血量循环血量时反之。时反之。 BP BP 颈颈A A窦传入冲动窦传入冲动 VPVP合成和释放合成和释放 尿量尿量 出汗、呕吐、腹泻出汗、呕吐、腹泻 血浆晶体血浆晶体 渗透压渗透压 (1(1- -2 2) ) 中枢中枢 渗透压渗透压 感受器感受器 + + 失血失血 循环血量循环血量 (5(5- -1010) ) 心房容量心房容量 感受器感受器 + + 动脉血压动脉血压 动脉压力动脉压力 感受器感受器 + + 下丘下丘 脑脑 视室视室 上旁上旁 核核核核 中枢中枢 渗透压渗透压 感受器感受器 大量饮水大量饮水 血浆晶体血浆晶体 渗透压渗透压 (1(1- -2 2) ) 快速滴注快速滴注 心房容量心房容量 感受器感受器 循环血量循环血量 (5(5- -1010) ) 动脉压力动脉压力 感受器感受器 动脉血压动脉血压 下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束 垂体后叶（神经垂体）垂体后叶（神经垂体） A D HA D H水重吸收水重吸收尿量尿量水重吸收水重吸收尿量尿量 醛固酮醛固酮 醛固酮醛固酮分泌的部位分泌的部位： 肾上腺肾上腺皮质球状带皮质球状带 生理作用：生理作用：“保钠排钾保水”“保钠排钾保水” 主要是促进主要是促进远曲小管和集合管远曲小管和集合管上皮细胞上皮细胞 对对NaNa+ +、ClCl- -、水水的重吸收和的重吸收和K K+ +的分泌。的分泌。 分泌的调节：分泌的调节： 循环血量循环血量 等刺激等刺激 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 (renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS) 循环血量循环血量 动脉压动脉压 肾血流量肾血流量 滤过率滤过率GFRGFR 远端小管远端小管 NaNa+ +含量含量 + + 致密斑致密斑 + + 循环血量循环血量