血管外科麻醉

AnesthesiaforVascularSurgery,血管外科手术麻醉,沫沫,血管外科,目的：持久地恢复正常血供以预防卒中、提高功能状态、预防动脉瘤破裂进展:有创微创血管外操作腔内血管外科血管内支架激光、血管成形、动脉粥样斑块旋切基因治疗,血管外科手术的麻醉,最具争议和挑战的领域之一：术前合并症术中血流动力学和代谢应激反应手术操作导致的缺血性损害围术期并发症术前是否常规冠心病筛查麻醉方式的选择与预后,血管外科手术的麻醉历程,近40年有了长足的进步1970s：血管外科手术是致围术期心脏并发症的一种风险因子1980s：关注术前风险分级（riskstratification）1990s：麻醉方式选择、抗交感神经药物使用、血流动力学控制、镇痛药组合、心脏疾病及其并发症的预防、治疗和发病机理2000s：腔内血管外科、血管外科微创手术的出现带来新的挑战,血管外科手术的麻醉历程,专科麻醉能够有效减少血管外科手术的早期和中期的总死亡率血管外科的专业提升将受益于专科麻醉的支持S.R.Walsh,H.Bhutta,T.Y.Tang,AnaestheticSpecialisationLeadstoImprovedEarly-andMedium-termSurvivalFollowingMajorVascularSurgery.EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,39,719-725,血管外科手术的麻醉-手术分类,腹主动脉重建术胸腹主动脉动脉瘤手术主动脉腔内修复术下肢再血管化手术颈动脉内膜剥脱术,血管外科手术的麻醉-术前评估,动脉粥样硬化斑块增大、管腔堵塞斑块溃疡、栓塞、血栓形成动脉中层萎缩瘤样扩张大动脉更容易发生严重的粥样硬化损害,血管外科手术的麻醉-术前评估,炎症已经成为预防和治疗动脉粥样硬化及其并发症的治疗靶点术前应用他汀类药物降低死亡和并发症,血管外科手术的麻醉-术前评估,ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery.JAmCollCardiol50:e159-e241,2007.,血管外科手术的麻醉-术前评估,术前评估的目标是：根据风险因素确定心脏疾病的风险通过症状、体征以及检查确定心脏疾病的产生及其严重程度决定是否需要进行术前干预降低围术期不良事件风险,血管外科手术的麻醉-术前评估,风险因素：高风险手术（腹、胸或股动脉血管手术）,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,围术期心肌缺血,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,非致死性及致死性心肌梗死是血管外科患者围术期心脏并发症中最重要和最特异的结局围术期心肌梗死和死亡的总发生率分别为4.9%和2.3%术后3-4年长期预后评估，心肌梗死和死亡发生率分别为8.9%和9.1%,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,预防性冠状动脉再血管化试验流程图引自KrupskiWC.Updateonperioperativeevaluationandmanagementofcardiacdiseaseinvascularsurgerypatients.JVascSurg,2002,36:1292-1308.,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,完成风险评估对围术期,血管外科手术的麻醉-术前评估,血管手术后30天内死亡的10大术前预测因子,低血清白蛋白和高ASA评分是血管外科术后并发症和死亡率的最佳预测因子。,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,围术期药物治疗潜在副作用及推荐用法,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,肝素与椎管内麻醉安全指导原则：完成腰麻和硬膜外穿刺60分钟后进行肝素化监测肝素效应，维持ACT为基础值1.5-2倍导管要在肝素活性降低或以完全拮抗再拔出低分子肝素10-12h后才穿刺，穿刺2h后再使用穿刺时出血，适当推迟术后抗凝治疗时间拔出导管后2h后给予首剂量低分子肝素PS：血管外科急诊手术，要特别注意询问患者和经治医师近期和常规的抗凝治疗,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,FleisherLAetal,JACC2006;47:2343-55104:15-26.,-blockersACC/AHAUpdate,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,术前受体阻滞剂对高风险患者效果确切,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,血管外科手术的麻醉-术前用药及处理,100,96,94,90,82,80,75,61,33,Sensitivity,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,主动脉阻断的生理功能改变,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,阻断主动脉阻断钳远端的儿茶酚胺静脉被动收缩（以及其他缩血管物质）引起阻断钳近端和远端静脉血管收缩静脉容量血容量转移到阻断钳近端血管床阻断钳近端肌肉血容量和血流量肺血容量颅内血容量静脉回流、前负荷,腹腔动脉水平以上主动脉阻断,血容量转移入内脏血管处,静脉回流、前负荷（内脏静脉血管张力高）,静脉回流、前负荷（内脏静脉血管张力低）,腹腔动脉水平以下主动脉阻断,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,主动脉阻断的生理功能改变治干预措施疗,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,肾功能及其保护术前肾功能不全主动脉阻断肾血流量减少血容量不足粥样硬化斑片栓塞肾血管手术损伤肾动脉血浆内皮素、肌红蛋白、前列腺素等,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,甘露醇襻利尿剂小剂量多巴胺1-3g/(kg.min)非诺多泮,改善缺血导致的肾血管内皮细胞水肿和血管床水肿,清除自由基减少肾素分泌增加肾脏前列腺素合成,增加术中肾血流量和尿量,优先扩张肾脏和内脏血管床,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,有效的肾保护措施优化主动脉阻断期间及其后的体循环血流动力学状态维持血容量恰当的前负荷左心室能够适应主动脉阻断引起的后负荷改变维持心排出量避免体液过多,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,主动脉开放的生理功能改变,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,与血流动力学有关的体液因素酸中毒肾素血管紧张素系统交感神经系统氧自由基前列腺素血小板中性粒细胞沉积补体激活和细胞因子释放ATP代谢的腺苷、次黄嘌呤、黄嘌呤氧化酶和氧自由基内毒素、炎性介质、抗炎细胞因子,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,甘露醇甲泼尼龙,羟自由基清除剂对组织损伤有保护作用减少主动脉开放后血栓素的生成减少主动脉手术后肺内中性粒细胞沉积,减轻炎性反应减少炎性介质释放降低C反应蛋白浓度抑制T细胞激活改善肺功能减轻疼痛和疲劳,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,主动脉开放后低血压的预防及处理措施与手术医生的及时沟通，对手术步骤清晰了解主动脉开放前补足液体逐步减量并停用扩血管药减少吸入麻醉药量逐渐放松血管钳严重低血压时重新阻断或手指压迫主动脉等血管收缩药（血管加压素）甘露醇及碳酸氢钠的使用,纠正术前液体的欠缺,补充术中维持量,纠正和替代术中血液丢失,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,术中监测及麻醉管理开通中心静脉，置留1或2条大直径外周静脉导管留置动脉导管，直接动脉压监测必要时肺动脉导管二维TEE自体输血技术体温维持血流动力学平稳和注意细节问题！,严重左心功能障碍（EF30%、有充血性心衰病史）严重肾功能损害（术前血肌酐2.0mg/dl）肺心病,血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建,麻醉药和麻醉方法选择可以对血流动力学参数迅速而精确控制的麻醉方法平衡的选择一些相对短效的药物诱导保证可控性强效阿片类药物苏醒期高血压和心动过速的纠正有效地术后镇痛围术期血流动力学的稳定！,备有艾司洛尔硝普钠硝酸甘油去氧肾上腺素维持平稳血流动力学,血管外科手术的麻醉-腔内血管外科,Canalsousetubegrafts39:1200-8.,血管外科手术的麻醉-腔内血管外科,优点：血流动力学稳定应激反应轻术后住院期短疼痛轻减少围术期并发症发病率,血管外科手术的麻醉-腔内血管外科,术中并发症及预后：术中转开放13%内漏210%移动15%血栓形成15%破裂1%，5yr,腔内血管外科手术的麻醉,麻醉方式的选择局麻加静脉镇静全麻保持围术期血流动力学稳定从而维持生命器官灌注和功能，比麻醉方式的选择更为重要！,心脏和肺部并发症发病率相似,液体需要量减少,血管活性药用量减少,腔内血管外科手术的麻醉,麻醉过程的管理相对短效的药物，增加灵活性阿片类药物（2-4g/kg），术后疼痛易控制备好依托咪酯、硝普钠、硝酸甘油、去氧肾人工血管张开过程中控制性降压，硝普钠或硝酸甘油使收缩压100mmHg做好开放手术的准备，备好紧急情况下需要的液体、血液以及快速输注设备常规监测尿量注意术后低血压导致的神经功能损害,下肢再血管化手术,外周血管疾病主要原因：动脉粥样硬化危险因子：高龄、男性、高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等下肢AS最常见部位：股动脉全身性AS的强烈提示因子其他血管病变（冠心病、脑血管病和动脉瘤样病）的风险标志其他病因：栓塞、Buerger病、免疫性动脉炎、放射性动脉炎、巨细胞性动脉炎、外膜细胞病、纤维肌病、高胱氨酸血症等,下肢再血管化手术,围术期心脏并发症心肌缺血和心肌梗死低心排（向前衰竭）肺水肿（回流衰竭）合并更多术前心脏危险因素患者血小板激活容易血栓形成出现各种原因的高凝状态麻醉管理没有对“大”手术管理周到,下肢再血管化手术,麻醉和围术期目标维持适当的心功能保证足够的灌注预防手术引起的高凝状态确保血管术后畅通预防肺、肾、神经、肝脏的功能障碍减少应激反应降低死亡率和并发症促进快速康复和出院,下肢再血管化手术,急性动脉阻塞主要病因：栓塞和血栓形成主要来源：心脏（间歇性房颤和心梗）常见发病部位：股动脉、髂动脉的分叉处、腘动脉发生在原有严重和长期粥样硬化病变的动脉处粥样硬化病变进行性发展的终末事件5P：脉搏消失（pulselessness）、疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、瘫痪（paralysis）,下肢再血管化手术,急性动脉阻塞手术风险心源性的栓子，患者有心律失常、新近的MI或室壁瘤Fogerty导管取栓旁路血管重建引流的失血，取栓冲洗时的液体丢失细胞死亡和细胞内钾释放入血液循环致高血钾肌红蛋白进入血液循环致肌筋膜室综合征同时伴有的内脏缺血已经进行的抗凝和溶栓治疗,下肢再血管化手术,下肢深静脉血栓（DVT）,下肢再血管化手术,下肢深静脉血栓（DVT）好发人群：产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快血栓脱落致肺栓塞是其最严重的并发症术后并发症：DVT复发、肺栓塞、大出血、淋巴瘘、下腔静脉滤器置人后血栓形成、感染DVT老年患者的围术期死亡,下肢再血管化手术的麻醉处理,术前准备和监测术前评估和心脏风险患者长期服用的心脏和呼吸方面药物用至术晨受体阻滞剂不主张术前停药抗血小板药物评估血容量和心排出量肾功能障碍、心室功能受损及充血性心衰患者考虑监测CVPST段监测分析有助于发现心肌缺血,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择,区域阻滞麻醉与全身麻醉的比较,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择,不同麻醉方式对血管外科手术患者心脏和血管结局影响,麻醉方式对死亡率、心肌梗死率、心肌缺血或充血性心衰没有明显差异,下肢再血管化手术的麻醉方式的选择,抗凝治疗和推荐的推荐的区域神经阻滞方案,下肢再血管化手术的麻醉管理,目标全麻诱导以控制的方式完成避免大剂量使用阿片类药维持术中和术后阶段的血流动力学稳定预防心肌缺血酌情使用受体阻滞剂和扩血管药,下肢再血管化手术的麻醉管理,区域阻滞时应注意的问题患者一般年龄高，容易发生阻滞平面过高广泛交感阻滞导致严重低血压降低冠状动脉灌注需要更多液体补充和血管活性药支持交感神经阻滞消失后，血管间隙缩小，可能导致充血性心衰局麻药误入血管时，心率变化可能不甚明显小剂量去氧肾提升血压优于大量输注液体,下肢再血管化手术的麻醉管理,急性动脉栓塞的高血钾问题大血管床在一段时间缺血后再灌注（4h）所属区域显著酸中毒细胞内钾外流大量钾进入循环不能及时迅速重新分布致命性高血钾急性高血钾，机体耐受性差心脏传导系统的机动性和传导性改变血钾水平轻度升高（6-7mEq/L）表现为T波高尖,PR间期延长、QRS波增宽、心室纤颤,达10-12mEq/L,心脏停搏,逐步演变,下肢再血管化手术的麻醉管理,术中高血钾的处理静脉推注钙剂，减少钾对心脏的影响促进钾由胞外重新分布进入胞内胰岛素与葡萄糖碳酸氢钠与过度通气树脂交换、透析利尿剂、醛固酮受体激动剂肾上腺素受体激动剂,下肢再血管化手术的麻醉管理,DVT取栓术中发生的肺栓塞问题血栓引起肺栓塞缺乏特异的临床症状和体征确诊需要肺血管造影围术期一旦发生，起病急骤，不易与循环系统疾病相鉴别SpO2、ETCO2、CVP监测原则：尽早解痉，预防及解除肺动脉高压预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭,下肢再血管化手术的麻醉管理,DVT取栓术中发生肺栓塞诊断休克和低血压为主要表现，收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上动脉血气：低氧血症、低碳酸血症、P（A-a）