肿瘤相关性贫血临床实践指南PPT参考幻灯片

肿瘤相关性贫血临床实践指南,（20152016版）,1,肿瘤相关贫血(Cancerrelatedanemia,CRA)恶性肿瘤常见的伴随疾病之一因素主要包括：,前言,肿瘤消耗、失血、溶血、骨髓受侵犯,放化疗所致骨髓抑制,肿瘤本身,肿瘤治疗,2,国际上，肿瘤相关贫血的治疗指南或共识（NCCN指南，ASH/ASCO指南，ESMO指南)2010.9CSCO发布：EPO治疗肿瘤相关性贫血专家共识(2010-2011版)基于国内外针对CRA研究的进展和相关数据，同时参考国外已有的CRA的治疗共识目的：利用现有的循证医学证据，对肿瘤相关贫血的诊疗提供指导和帮助,前言,3,内容,前言,肿瘤相关性贫血的概述,肿瘤相关性贫血的治疗,肿瘤相关性贫血临床实践指南,4,肿瘤相关性贫血（CancerRelatedAnemia,CRA）：肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血,肿瘤相关性贫血概述,复合因素,肿瘤贫血的发生机理,肿瘤消耗衰竭出血治疗,Epo生成相对不足红细胞寿命缩短红系祖细胞对Epo反应性减弱,铁代谢障碍,贫血,5,CRA分类：按红细胞形态学分类,表3.肿瘤相关性贫血的分类,贫血类型,概述,鉴别诊断,小细胞性贫血,正常细胞性贫血,大细胞性贫血,红细胞平均体积（MCV）减小（MCV100fl）,红细胞体积变大,缺铁性贫血慢性疾病性贫血轻型地中海贫血铁粒幼红细胞性贫血慢性疾病性贫血,溶血性贫血再生障碍性贫血肾衰竭,维生素B12缺乏叶酸缺乏骨髓细胞生成障碍综合症慢性疾病性贫血溶血性贫血,6,肿瘤相关性贫血的诊断,贫血分级标准：NCI(NationalCancerInstitute,美国国立肿瘤研究所）标准WHO(WorldHealthOrganization,世界卫生组织)标准两者主要区别：轻中度贫血的分级差别欧美国家大多采用NCI贫血分级标准本共识基本上采用NCI标准,7,肿瘤贫血严重程度分级：,贫血分级标准,10,9.5,9,8,6.5,6,3,6.5,8,JNatlCancerInst,1999张之南等，血液病诊断及疗效标准，2007,表3肿瘤贫血严重程度分级（3-4）,级别,NCI（Hbg/dL）,WHO（Hbg/dL）,中国（Hbg/dL）4,0级（正常）,1级（轻度）,2级（中度）,3级（重度）,4级（极重度）,6.5,11g/dL,8,肿瘤相关性贫血(CRA)的流行病学情况,A.CRA流行病学调查：欧洲、澳大利亚、中国,B.CRA患病率：1040，且有别于其它类型的贫血,C.与瘤种、肿瘤分期和疾病状态、治疗措施、地区和人种等存在差异,D.针对不同地区、人种、疾病的类型采取不同的治疗手段,9,国内肿瘤相关贫血的治疗现状,中国贫血调查（2008年）的报告结果：大部分病人未得到治疗，接受纠正贫血者仅在HB8g/dl2000多例患者中，贫血者为757例（35%）因CRA接受输注红细胞悬液者82例（10.83%）而接受过EPO治疗者仅12例（1.59%）,表8肿瘤相关性贫血的治疗情况（贫血患者757例）,贫血程度,EPO治疗,输血,口服铁剂,无治疗,n,n,n,n,百分比（%）,百分比（%）,百分比（%）,百分比（%）,0,0,0,0,0,0,0,189,24.97,57.33,5.28,87.58,663,40,434,0,0,0,0,0,0,0,0,0,10.83,10.83,82,82,1.59,1.59,12,12,合计,重度贫血,中度贫血,轻度贫血,10,肿瘤贫血比较：中国vs.欧洲,发生率：相似严重程度：女性男性重度贫血：中国较多治疗手段：国外贫血治疗比例较高，并以EPO治疗为主要手段治疗指征：国外HB10g/dl必需治疗国内HB7-8g/dl才考虑治疗,11,内容,前言,肿瘤相关性贫血的概述,肿瘤相关性贫血的治疗,肿瘤相关性贫血临床实践指南,12,肿瘤相关性贫血的治疗输血治疗,输血优点：迅速升高血红蛋白水平输血缺点：多在Hb下降至6g/dl之前，原则上不考虑输血可考虑输血：当Hb6g/dL或临床急需纠正缺氧状态时,表9输血治疗肿瘤相关贫血,13,输血的问题：病毒感染,病毒感染：中国主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝丙型病毒性肝炎最常见的传播途径：输血、血浆、血制品等，80-90%的输血后肝炎为丙型肝炎丙型肝炎高危人群接受过输血、做过血液透析、器官移植、使用过非一次性注射器和未经严格消毒的五官科器械、各种内镜等,14,本指南认为：在权衡导致病毒性肝炎风险方面，治疗CRA，推荐EPO的使用等级，中国应强于欧美国家,中国病毒性肝炎防治基金会数据，2007年中国一般人群抗-HCV阳性率为3.2，约有3800万人感染丙型肝炎病毒（1992年我国病毒性肝炎血清流行病学调查）丙型肝炎新发病人数呈逐年上升趋势（中国卫生部法定报告传染病疫情统计）,丙型病毒性肝炎,15,EPO治疗：CRA常用的治疗方法优点：减少因贫血而导致的输血需求提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况曾经存在争论：最新的荟萃分析：,肿瘤相关性贫血的治疗EPO治疗,JCO荟萃分析,HeinzLudwig，et，JCO,2009:（27）17：2838-47,在说明书用法之内使用ESAs是安全的ESAs和患者的OS、PFS、肿瘤进展无任何相关性,EPO缩短病人生存期？,16,JCO荟萃分析结果,4,ESAs不会增加死亡率（危险比=0.97；95%CI，0.85至1.1），也不会对无进展生存时间（危险比=0.93；95%CI，0.84至1.04）和疾病进展（危险比=0.92；95%CI，0.82至1.03）产生影响,1,2,3,5,ESAs能增加血栓事件的风险（危险比=1.57；95%CI，1.10至2.26）,总生存时间和无进展生存时间没有受到基础血红蛋白水平的影响，似乎血红蛋白能达到超过12或13g/dL的患者具有更长的总生存时间和无进展生存时间,对于没有输血的患者，血红蛋白增加比率不会增加不良结果的风险,与对照组相比，使用ESAs的试验组能显著降低接受1次或1次以上输血的风险,17,内容,前言,肿瘤相关性贫血的概述,肿瘤相关性贫血的治疗,肿瘤相关性贫血临床实践指南,18,4.1指南1肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估,Hb11g/dl或者Hb低于基线值2g/dlb,肿瘤相关性贫血（非化疗相关）,见指南2,肿瘤化疗引起的贫血,血液学检查b,病情评估贫血严重性轻度（Hb11g/dl）中度（Hb8g/dl）重度（Hb6g/dl）极重度（Hb4g/dl）症状严重性生理性症状心脏症状肺部症状伴随症状心脏病史/失代偿慢性肺疾病脑血管疾病,治疗见指南3,非肿瘤相关性贫血出血溶血营养缺乏症遗传性肾功能不全单纯性缺铁单独放射治疗,根据病因进行治疗,a：在很多情况下，患者的血红蛋白基线线值比较高，这很容易就掩盖了正在进行的贫血。古根据近期检查血红蛋白下降值2gdL的患者也需要关注b：血液学检查，包括全血细胞检查，铁蛋白检查，维生素B12检查，叶酸检查，网织红细胞检查，溶血检查等,19,4.2指南2肿瘤相关性贫血（非化疗相关）的治疗,肿瘤相关性贫血（非化疗相关）,实体肿瘤,根据病因进行治疗进行铁指标研究，根据需要进行补铁a如有明显症状进行即进行输血3.4，见指南4无明显症状密切观察不适用EPO类药物,造血系统恶性肿瘤,MDS,见指南6,其他造血系统恶性肿瘤,根据相关指南进行病因治疗根据症状进行输血c，见指南4还需要进行研究确定是否适用EPO类药物治疗,a：在使用EPO同时，建议根据情况对患者进行补铁治疗，推荐采用静脉注射蔗糖铁，见指南8.9b：根据中国输血法规定，只有患者血红蛋白下降到6g/dl,才允许输血c：输血能增加患者血栓形成风险，预防患者血栓形成风险，见指南5,20,4.3指南3肿瘤化疗相关性贫血治疗,肿瘤化疗引起的贫血,症状评估,重度以上的贫血患者中度并伴随有严重症状的，需立即纠正Hb的患者以往使用EPO无效的患者,可以考虑输血并见指南4,输血以及使用EPO均能增加患者血栓形成风险a,预防患者血栓形成风险，详见指南5,推荐使用EPO药物进行治疗b治疗方法见指南5,轻度贫血患者中度但不伴随有严重症状的，休息和加强营养师即可改善症状的患者有输血过敏史的患者,a:2009年6月在JCO杂志发表的荟萃分析表明22，输血和EPO类药物仅能增加患者血栓形成风险b:在使用EPO同时，建议根据情况对患者进行补贴治疗，推荐采用静脉注射蔗糖铁，见指南8,9,21,4.4指南4肿瘤患者输血相关适应症,肿瘤患者红细胞输注的适应症a以及目标值,Hb6g/da,无症状，无明显的合并症,观察,定期在评价,无症状，有并存病或高风险并存病心脏病包括充血性心力衰竭和冠心病慢性肺病脑血管疾病高风险近期增强化疗或放疗伴有血红蛋白递减,有症状持续心动过速，呼吸急促，胸痛，运动性呼吸困难，轻度头痛，晕厥，影响工作和惯常活动的重度疲劳,进行红细胞输注,考虑红细胞输注,22,指南4输血纠正贫血的目标值,1、急性出血，伴有血流动力学不稳定或氧气输送不充足的证据：输血的目标是纠正血流动力学不稳定，并维持充足的氧气输送。2、症状性（包括心动过速、呼吸急促、体位性低血压）贫血（血红蛋白10g/dL）：输血的目标是将血红蛋白维持在8-10g/dL，以避免这些症状的发生3、在急性冠脉综合症或急性心肌梗死情况下的贫血目标值:输血的目标是将血红蛋白维持在10g/dL,有症状目标值,无症状目标值,无急性冠脉综合症的血流动力学稳定的慢性贫血患者：输血的目标是将血红蛋白维持在7-9g/dL,23,应用EPO治疗肿瘤贫血时，一般Hb上升至12g/dl时可以停药，要注意高Hb出现，对于有高血栓形成的高危人群1，见指南5，应采用低分子肝素治疗，每日20004000IU，可每日1次，也可每日2次。一般应用12周如出现血栓，可应用tPA或低分子肝素或安卓进行治疗。也可应用沙利度胺和雷利度胺及靶向治疗药物亦可应用阿司匹林40-100mg/日口服，以此来预防深部静脉血栓。参考2012NCCN肿瘤与血栓治疗指南,血栓形成风险评估，以作相应预防,4.5指南5输血和EPO治疗所致血栓的预防,高危血栓者评估,24,此分级是MDS治疗以及MDS相关性贫血治疗的基础,4.6.1国际预后评分系统（IPSS）危险度分组（%IPSS人群）总分无治疗中位生存时间（年）无治疗时25%进展到AML的时间（年）低危（33）05.79.4中危-1（38）0.5-1.03.53.3中危-2（22）1.5-2.01.11.1高危（7）2.50.40.24.6.2WHO分型为基础的MDS预后评分系统（WPSS）WPSS危险度分组/评分总生存时间（月，中位）AML进展（概率）2年5年极低危/01410.030.03低危/1660.060.14中危/2480.210.33高危/3-4260.380.54极高危/590.800.84,指南6MDS分级,25,EPO20,000IU每周3次，或者36,000IU每周2次，皮下注射，并跟情况进行补充铁剂a.b,4.7指南7EPO使用方法和剂量,EPO10,000IU每周3次，或者36,000IU每周1次，皮下注射，1疗程46周,有反应（第89周Hb上升1g/dl）,继续治疗,在化疗疗程内Hb处于基线水平,酌情增加EPO剂量,任何情况下Hb12g/dl,则停止使用EPO，如患者对EPO有反应，且仍有贫血症状，则根据此指南重新进行评估治疗,在化疗疗程内Hb持续下降,进行输血，见指南4,a使用EPO治疗的目的在于减少输血需求，同时提高患者生活质量b我们期待的疗效是Hb平稳上升（每4周上升幅度为12g/dl），因此EPO的使用剂量应个性化考虑，表中的使用剂量仅供参考c对于接受EPO治疗的患者，如何判断需要进行功能性铁缺乏的治疗，请见指南8d对于接受EPO治疗的患者，如何选择铁剂以及剂量，请见指南9,无反应,有反应（Hb上升1g/dl）,26,讨论功能性缺铁和非缺铁的详细区别将不同情况的治疗分开,铁检查血清铁总铁结合力血清铁蛋白,功能性缺铁铁蛋白800ng/ml且，转铁蛋白饱和度800ng/ml或，转铁蛋白饱和度20%,考虑补铁,a，b,不需要补铁,指南8-接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择,27,主要更新讨论,28,近年来，肿瘤本身所致的肿瘤相关性炎症越来越引起重视。肿瘤相关性炎症会加大释放炎性细胞因子（如TNF、IL-1、IFN-r），上述因子不仅能够抑制EPO的生成，而且能够抑制储存铁的释放和红系祖细胞的增殖，特别是炎症细胞因子导致了铁调素的升高，铁调素是一种阻碍铁（在网织内皮系统内与巨噬细胞结合）释放至其转运子-转铁蛋白的分子，最终结果就是对造血系统对贫血反应迟钝,强调肿瘤相关性炎症和贫血的关系,肿瘤相关性炎症,29,细化非化疗相关性贫血的实验室检查表现，必要时作鉴别诊断,病因表现缺铁转铁蛋白饱和度15%，铁蛋白30ng/mlB12、叶酸缺乏B12或叶酸水平低下出血便潜血阳性或内镜发现出血溶血Coombs试验阳性，DIC试验阳性，结合珠蛋白