重视老年心律失常的诊治

重视老年心律失常的诊治,随着社会人口的老龄化，年龄相关性心律失常和猝死的发生率也在逐年上升，掌握老年人各种心律失常的急诊抢救、及时了解心脏病领域中最新医疗技术在老年人中应用的特殊性对增进人类健康，提高生活质量和全社会医疗水平至关重要。,老年人心律失常的发生率,早搏室上性室性60岁以上：5%10%65岁以上：10%611%70岁以上：75%80岁以上：100%96%,老年心律失常的发生率,心房颤动：住院老年病人发生率1015%，与心房肌退行性变、扩张和窦房结功能低下有关。慢快综合征、高血压和心梗也易发生房颤。缓慢性心律失常老年人窦房结和房室结的功能常减低，传导系统常发生退行性病变和纤维化，缓慢性心律失常较多见严重室性心律失常按Lown氏分级的严重心律失常可达25%,老年人心律失常的特点,多与器质性心脏病有关常并存多种心脏疾病常有肝肾功能减退，影响药物的代谢和排泄器质性心脏病VT发生的时间分布差异冠心病VT上午910点，周六扩心病VT下午近黄昏，周一，周三,心律失常的治疗措施,药物：介入治疗：导管消融、心脏起搏ICD：治疗高危室性心律失常外科手术,缓慢性心律失常,包括病态窦房结综合征和各种传导阻滞严重窦缓禁用洋地黄、奎尼丁、-阻滞剂严重病例首选起搏治疗慢快综合征应在起搏器支持下使用抗快速性心律失常的药物,快速性室上性心律失常,由于老年人窦房结和房室结功能低下，在终止室上速用药时剂量应适当减少，静脉推注应缓慢，以防窦性停搏或房室传导阻滞,快速性室性心律失常,多与冠心病有关有心绞痛和心梗病史的老年人，室性心律失常增加死亡率治疗效果受心功能影响较大,抗心律失常药物分类,类别通道作用复极时间代表药物A钠通道阻滞+延长奎尼丁、普鲁卡因胺B钠通道阻滞+缩短利多卡因、美西律C钠通道阻滞+不变普罗帕酮、氟卡尼B/C钠通道阻滞+缩短莫雷西嗪抑制4相除极电流，减弱L-Ica不变-阻滞剂钾通道阻滞显著延长溴卞胺,Ibutilide,Dofetilide/钾通道阻滞显著延长Ambasilide,索托洛尔/钾、钠、钙通道均有阻滞显著延长胺碘酮A钙通道阻滞不变维拉帕米,地尔硫卓B钾通道开放剂（超极化）不变/缩短ATP,腺苷,药物选择依据,基础心脏病变心功能状态药物副作用总体死亡率,老年人使用抗心律失常药物注意点,负性肌力作用-Block，维拉帕米，丙吡胺最为显著，已有心衰或EF明显下降者应避免使用致心律失常作用延长QT间期，延缓传导、延长复极时间而诱发心律失常，通常表现为持续性VT，长QT和TdP。剂量问题因肝肾功能常有不同程度的减低，应检测脏器功能，如有变化须减量常合并使用多种药物，应注意药物间的相互作用，酌情调整剂量,老年人心律失常推荐用药,推荐使用的药物为胺碘酮索他洛尔-受体阻滞剂不推荐使用I类抗心律失常药物,Amiodarone的电生理作用,主要阻滞钾通道，延长动作电位时间和不应期轻度阻滞钠通道轻度阻滞钙通道非竞争性阻滞和受体,Amiodarone的应用剂量,负荷量国外1215g国内68g?,维持量国外300400mg/天国内200mg/天,Amiodarone副作用,缓慢性心律失常（5%）肺间质纤维化（13%）甲亢或甲减（13%）药物性肝脏损害（1%）角膜微粒沉着TdP（200mg/天易致低血压（20%）,Amiodarone应用中值得商讨的问题,指征掌握不妥剂量偏小疗效评价不客观,Sotalol的作用机制,II类作用：阻滞作用III类作用：动作电位时间延长QT离散度降低,Sotalol的心脏毒性,缓慢性心律失常低血压加重心功能不全TdP（24%）：与III类作用相关，与剂量呈明显的正相关,Sotalol的剂量效应关系,25mg/天II类作用较明显160mg/天III类作用开始出现进食后服用药物会降低其生物利用度约20%，因此宜饭前12小时服用,阻滞剂的作用,降低复杂性室性心律失常的发生率增加心室颤动阈减少心肌缺血降低交感神经张力明显减少复杂性室性心律失常的生活节奏变化减少因生活节奏变化所致的心肌梗塞和心脏性猝死,合并心功能不全时的药物选择,胺碘酮是较为理想的药物索他洛尔不适用于心衰合并VT-阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用,抗心律失常药物的联合应用原则,非同类药物的联合作用机制不同的联合低剂量的联合注意联合应用时的副作用注意针对不同的基础病变进行联合,不同快速性心律失常的射频消融治疗,房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房性心动过速心房扑动,心房颤动特发性室速器质性心脏病室速,老年人导管消融适应症,年龄心功能状况心律失常种类有无合并其他疾病血管情况,房室折返性心动过速的射频消融,根治房室旁路引起的心动过速首选射频导管消融总成功率95%，复发率3%-5%左侧旁路消融成功率高于右侧旁路，可达97%甚至100%，左侧旁路消融后复发率一般为1%5%，右侧游离壁消融成功率国内外为95%，低于左侧游离壁旁路，右侧旁路消融后复发率为4.3%10.9%,房室折返性心动过速的射频消融,间隔旁路消融成功率：总成功率国内98.6%，国外94%；中间隔旁路成功率84%，后间隔为8198%，甚至可达100%复发率：起初为710%，现在为03%,房室结折返性心动过速的导管消融,AVNRT与房室结传导系统中的双径路有关，多为慢快型，少数为快慢型消融成功率：心内电位法确定靶点97%解剖法定位靶点88%96%解剖法+心内电位法96%100%,房性心动过速射频消融的适应症,抗心律失常药物无效或病人不能耐受药物或不能长期坚持服药者总成功率约为60-85%消融成功率：80%93%复发率：40%多电极和心内超声技术指导消融成功率高，约90%,心房扑动的消融治疗房扑消融成功率80-90%，首次消融成功后1年复发率为17%，复发后可再次消融,线形消融：约80%心内碎裂电位或隐匿拖带检测：约50%复发率：7.5%44%,线形消融至双向阻滞：约90%复发率：010%,导管射频消融治疗房颤,房室交界区消融致III度传导阻滞，安置起搏器慢径改良以控制心室率房颤迷宫消融，线形消融，手术难度大，目前仍处于临床研究之中单纯右房消融：50%左右心房联合消融：达80%灶性房颤的射频消融：80%90%,灶性房颤射频消融评价,成功率：成功率较高，即刻消融成功率难以判断消融并发症较高：左心耳穿孔；肺静脉栓塞；肺静脉狭窄（高达42%）,室速射频消融明确适应症,持续性单形性室速，临床症状明显，药疗无效或不能耐受或不愿长期药疗束支折返性室速无休止性室速植入ICD后持续单形性缓慢VT者，接受多次电击，辅助药物治疗无效,室速射频消融相对适应症,非持续性VT伴临床症状明显者，药疗无效，或不能耐受或不愿长期药疗VT患者，药物虽然有效且耐受良好，但病人自愿接受消融治疗器质性心脏病并发的室速具下列条件者：VT发作仅有一种形态VT发作时血流动力学稳定临床记录到的VT能被心室程序刺激诱发,室速射频消融非适应症,不稳定的快速、多源或多形性VT，不易被标测定位无临床症状的良性非持续室速,射频导管消融的并发症,射频消融是较为安全的治疗措施心肌损伤少收益与风险比（冠心病人）心脏并发症：心律失常、心包填塞、房室传导阻滞等穿刺部位并发症：气胸、血管栓塞、局部血肿等,ICD的治疗功能,抗心动过速起搏低能量同步放电复律高能量非同步电复律或除颤支持起搏功能,ICD植入的适应症（1）,明确适应症各种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受药物的室速、室扑和室颤者经临床证实有室速、室扑或室颤伴血流动力学障碍，但心室刺激不能诱发者,ICD植入的适应症（2）,相对适应症室速室颤伴血流动力学障碍，但可行药物筛选治疗者非适应症反复晕厥原因不明，电生理试验不能诱发快速性室性心律失常者室上性心律失常伴血流动力学障碍者无休止性室速患者,ICD合并使用抗心律失常药物,ICD可显著降低猝死率，增加生存率ICD后的VT预防以及频繁工作者，仍需用抗心律失常药物药物主要选用：胺碘酮、索托洛尔和美托洛尔ICD联合应用类抗心律失常药物是安全有效的,ICD治疗恶性室性心律失常,类药物可影响ICD的如下功能,抗心动过速起搏功能电复律效果心动过速感应功能,心房颤动的治疗原则,控制心室率复律和维持窦律预防栓塞性事件,控制心室率的优点和缺点,优点控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状与复律相比，控制心室率较易达到很少或不会引起致室性心律失常作用,缺点心室率不规则，部分患者仍有症状血流动力学改善不彻底过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低脑卒中风险,心室率控制的标准,心室率控制的标准随年龄而异静息时心室率6080次/min运动时90115次/min,控制心室率的治疗措施,药物治疗根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮非药物措施房室交界区消融/永久性心脏起搏射频消融房室结改良?,控制心室率的药物治疗,维拉帕米、地尔硫卓或阻滞剂伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和阻滞剂联合治疗伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物伴血流动力学恶化者，首选直流电复律血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮,转复窦律,药物转复较电转复简单，但效果较差有抗心律失常药物的副作用电转复成功率较高，需要麻醉以上两种复律方法均需要抗凝治疗其他转复窦律的方法外科手术、导管射频消融、起搏治疗及心房除颤器等,转复窦律的药物,明确有效的药物胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普罗帕酮、奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide,维持窦性心律的治疗,根据基础心脏病不同选择药物充血性心力衰竭：胺碘酮、Dofetilide、Ibutilide冠心病：-受体阻滞剂高血压心脏病：无左室肥厚和冠心病者,选用普罗帕酮和氟卡尼;左室明显肥厚者选用胺碘酮WPW综合征：旁路射频消融,避免使用地高辛,控制心室率/转复窦律相关临床研究,目前的随机对照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement),RACE,病例数：522例病例来源：1997-1999年之间住院患者入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复平均随访时间：2.3年实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗(1)电转复后维持窦律组(2)控制心室率组结果：在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别复律者房颤复发较多，心衰发生率低,PIAF,评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响结果显示两组间症状和生活质量均无差异维持窦律组运动耐量提高维持窦律组住院率高于控制心室率组,STAF,德国的一项前瞻性、多中心研究病例数：200例平均随访时间：19月分组(1)维持窦律组(2)控制心室率组结论两组生活质量等无差异维持窦律组住院的比例大、时间长(多次转复和用抗心律失常药有关),AFFIRMClinicalTrial,AFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例数：4060例病例来源：1995-1999年之间加拿大和美国213个中心平均随访时间：3.5年病人平均年龄：70岁分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗(1)维持窦律组(2)控制心室率组ACCAnnualScientificSession2002onMarch18,2002,AFFIRMClinicalTrial,结果显示两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势(356vs.306)维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势,AFFIRMClinicalTrial,结论心室率控制可被认为是主要的治疗，或者短时间窦律不能维持者的次要治疗华法林抗凝治疗必须持续，即使窦律也应如此本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚,随机试