《诊断学基础》教学课件-神经系统检查-1

神经系统检查,上海市中医医院刘毅,神经系统检查，包括脑神经、感觉神经、运动神经、神经反射和自主神经等的检查。目的：确定神经系统有无损害，定位，并确定其范围、性质和程度。,一、脑神经检查脑神经共12对。单纯感觉神经:嗅神经、视神经、位听神经单纯运动神经:动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经混合神经:三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经动眼神经、面神经、舌咽神经、迷走神经含有副交感神经纤维。按顺序对称检查，以免遗漏。,（一）、嗅神经功能：传导嗅觉感受器：鼻粘膜中枢：大脑颞叶检查法：闭目，压闭一侧鼻孔，散发气味物品。不能用刺激味，不熟悉物品。,筛孔,嗅球,脑神经各论,嗅神经,Olfactoryn.,上鼻甲和相应鼻中隔粘膜,嗅丝,(端脑),1、意义：一侧丧失，嗅球或嗅丝病变，创伤、蝶鞍附近占位病变；两侧丧失，颅底脑膜结核或鼻粘膜病变，感冒、鼻炎。嗅幻觉，颞叶肿瘤或癫痫先兆。嗅觉过敏，多见于臆症患者。,（二）、视神经功能：传导视觉感受器：视网膜中枢：大脑枕叶检查法：视力视野眼底检查视野：手动法，视野计法。意义：见图示,视神经,视交叉,视N管,(间脑),Opticnerve,视神经盘(节细胞轴突汇聚),【视野】,视觉传导路及损伤,对光反射通路,单眼全盲,双眼同向偏盲,双眼颞侧视野偏盲,双眼鼻侧视野偏盲,光线,视辐射,眼底主要观察视神经乳头、视神经血管、黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。正常眼底:正常人的视神经乳头为淡红色，成圆形或椭圆行，边界清楚。动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，动静脉之比为2:3。视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视乳头颞侧偏下方，呈暗红色，在其中央有一小反光点。,（三）、动眼神经、滑车神经、展神经共同支配眼球的运动，其核分别位于中脑和脑桥。动眼神经还支配提上睑肌、瞳孔扩约肌。检查法：眼裂、眼睑、眼球、复视、眼球震动、瞳孔、对光反射、调节和聚合反射。临床意义：动眼神经麻痹滑车神经展神经受损时眼球不能外展，多见于脑肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血、脑疝等。一侧脑干或颈交感神经受损时出现患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或无汗，称为霍纳综合征。,标本观察,动眼神经,上支,下支,滑车神经,睫状神经节,、，脑神经的成分，所连核团，分支分布,展神经,（四）、三叉神经三叉神经是传导感觉为主的混合神经。第一支神经分布于额顶部、上眼睑和鼻背部的皮肤，还有眼眶、眼球、泪腺、结膜、硬脑膜、部分鼻粘膜。第二支上颌神经主要分布于上颌牙齿、口腔和鼻粘膜、硬脑膜及睑裂与口裂之间的皮肤。第三支下颌神经感觉纤维分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、舌前2/3(传导一般感觉)及口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下皮肤，运动纤维支配咀嚼肌群。,三叉神经,Trigeminaln.,卵圆孔,圆孔,眶上裂,眶内结构和眼裂以上皮肤,鼻粘膜和鼻背,口裂和眼裂之间皮肤及深面结构,口裂以下和颞区皮肤口底结构,临床意义：三叉神经感觉支有病变时可出现相应分布区的感觉减退、丧失或疼痛。三叉神经痛常为突然发作的一侧面部剧痛，可在三个分支的出面骨孔(眶上孔、上颌和颏孔)处于压痛点。,一侧运动支受损，患者可出现张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌萎缩，肌力减退;两侧运动支受损时，患者口半张，不能咀嚼。常见于牙根脓肿、齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅脑损伤或肿瘤。,（五）、面神经面神经是以运动神经为主的混合神经，主要支配面部表情肌和传导舌前2/3的味觉。面神经核位于脑桥，分为上下两部分，其上部分受两侧大脑皮质运动区的支配，支配同侧颜面上半部的肌肉，核的下半部仅受对侧大脑皮质的支配，支配同侧颜面下半部的肌肉。,面神经,脑桥延髓沟(中),内耳门,茎乳孔,Facialn.,面神经核,孤束核,上泌延核,泪腺,下颌下腺,舌下腺,舌前2/3味觉,翼腭N节,下颌下N节,鼓索,膝神经节,岩大神经,检查法：额纹、眼裂、鼻纯沟、一侧前2/3舌面漱口后再试另一种味道，两侧对比。临床意义：中枢型：为核上组织(包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥)受损引起。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引其的周围型面神经麻痹。,（六）、位听神经位听神经包括蜗神经和前庭神经。前者传导听觉，后者传导平衡感。感受器在内耳，中枢在大脑颞叶。,标本观察,面神经膝神经节,位听神经,vestibulocochlear,脑桥小脑三角,前庭蜗神经,内耳门,前庭N核蜗N核,检查法：听力：简测法、精测法。为了区别传导性耳聋与感音性耳聋需做Rinne试验与Weber试验。气导大于骨导即Rinne阳性。Weber试验正常时两侧听音相等。感音性耳聋时健侧音响较强，为Weber试验阴性；传导性耳聋时患侧音响较强，为Weber试验阳性。前庭神经：冷热水试验、旋转试验。,临床意义：耳聋分为传导性耳聋、感音性耳聋、混合性耳聋、功能性耳聋。传导性耳聋多见于外耳道与中耳的病变，如外耳道异物或耵聍、鼓膜穿孔和中耳炎。感音性耳聋多见于内耳、蜗神经、蜗神经核、核上听觉通路病变，如迷路炎、药物(如链霉素、卡那霉素)中毒、脑肿瘤及炎症等。混合性耳聋多见于老年性耳聋、慢性化脓中耳炎等。功能性耳聋见于癔症。前庭功能受损时可出现眩晕、呕吐,激发试验眼震减弱或消失，平衡障碍等，见于Meniere等病。,（七）、舌咽神经和迷走神经舌咽神经传导舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动。迷走神经还广泛分布于内脏。两神经核均接受双侧大脑皮质支配。,舌咽神经,Glossopharyngealn.,下泌涎核,孤束核,疑核,三叉神经脊束核,耳支,颈动脉窦支,舌支,咽支,(鼓室N),(鼓室丛),耳神经节,腮腺,上N节,下N节,颈静脉孔,标本观察,膈神经迷走神经胸部的分支,喉返神经,Recurrentlaryngealn.,（八）、副神经副神经支配胸锁乳突肌、斜方肌。其神经核受双侧大脑皮质支配。检查法：胸锁乳突肌、斜方肌。临床意义：一侧副神经或其核受损时，该侧垂肩，耸肩无力,头不能转向对侧或转头无力，见于副神经损伤和颈椎骨折等。,(尾端),副神经,舌下神经,Hypogolssaln.,Accessoryn.,舌肌,胸锁乳突肌,斜方肌,(颅根),舌下神经管,颈静脉孔,(脊髓根),橄榄后沟(下),疑核,橄榄前沟,舌下神经核,副神经核,迷走神经,标本观察,副神经,舌咽神经,迷走神经颈部,颈动脉窦支,喉上神经喉内支,喉上神经喉外支,Superiorlaryngealn.,（九）、舌下神经舌下神经支配舌肌运动，其核只受对侧大脑皮质运动区的支配。检查法：伸舌，有无舌肌萎缩和震颤。临床意义：一侧舌下神经或其核受损时，病侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向病侧，且舌肌萎缩，舌肌震颤。多见于多发性神经炎和脊髓灰质炎等。一侧核上受损时，病灶对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌头偏向病灶对侧,但无舌肌萎缩，也无舌肌震颤。多见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病变。,一、感觉功能检查取得充分配合，嘱患者闭目，避免暗示性问话，检查时宜从感觉缺失区向正常部位逐步移行进行，如感觉过敏也可由正常区移向障碍区。,（一）检查方法1、浅感觉浅感觉包括痛觉、触觉、温度觉。2、深感觉包括运动觉、位置觉、震动觉。3、复合感觉也称皮层感觉，包括定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉。,痛温粗触觉传导路,起止,行程,交叉,损伤症状,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,皮肤,白质前连合交叉,脊髓丘脑束(前束)(侧束),后角层,脊髓丘系,下橄榄核背外侧,内侧丘系的外侧,丘脑腹后外侧核,中央后回中上2/3和中央旁小叶后部,内囊后肢,边上升边交叉,上升12节段,痛温粗触,本体感觉精细触觉,传导路,起止,行程,交叉,损伤:感觉性共济失调,T45,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,上肢、躯干上部,下肢、躯干下部,肌、腱、关节,薄束,楔束、薄束,内侧丘系交叉,内侧丘系,中线旁下橄榄核之间,贯穿斜方体,红核背外侧,丘脑腹后外侧核,中央后回中上2/3和中央旁小叶后部,内囊后肢,（一）临床意义1、感觉障碍（1）疼痛局部痛是感觉器或神经末梢的病变。牵涉痛指某一脏器有病变，同一脊髓节段所支配的远离该脏器的皮肤区的疼痛。放射痛指神经根、神经干及中枢神经刺激病变。烧灼性神经痛见于交感神经不完全损伤。（2）感觉减退、感觉缺失是感觉神经遭受破坏性损害。（3）感觉异常常见于感觉神经不完全损害。,（4）感觉过敏指轻微的刺激引起的强烈的感觉，常见于多发性神经炎和带状疱疹等。（5）感觉过度感觉刺激阈增高，达到阈值时产生一种强烈的定位不明确的不适感，且持续一段时间才消失。见于丘脑和周围神经受损害。（6）感觉分离指在同一区域内，一种或数种感觉缺失而其他感觉存在，如脊髓空洞或脊髓内肿瘤。传导路径的不同是分离性感觉障碍的基础。,1、感觉障碍类型(1)末梢型：多见于多发性神经病。(2)神经根型：见于椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎等。(3)脊髓型：脊髓横贯型：病变平面以下各感觉均缺失，并伴有截瘫或四肢瘫，尿便障碍。多见于急性脊髓炎、脊髓外伤等。脊髓半横贯型：称布朗-塞卡尔综合征，其特点为病变同侧损伤平面以下深感觉丧失及痉挛性瘫痪；对侧痛、温觉丧失。见于脊髓外肿瘤和脊髓外伤等。,(4)内囊型：常见于脑血管疾病。(5)脑干型：延髓与脑桥下部的一侧病变时可产生交叉性偏身感觉障碍，其特点为同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体感觉缺失。见于炎症、肿瘤和血管病变。(6)皮质型：感觉障碍往往限于身体的一部分，并有复合感觉障碍，常是上肢重于下肢，肢体远端重于近端，复合感觉及深感觉重于浅感觉。,一、运动功能检查运动功能检查包括随意运动、被动运动、不随意运动和共济运动的检查。（一）随意运动肌力是指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力分为05级。临床意义：由运动神经元和周围神经的病变造成的骨骼肌随意运动障碍称为瘫痪，分为完全性瘫痪（0级）和不完全性瘫痪：中枢性瘫痪和周围性瘫痪；痉挛性瘫痪和松弛性瘫痪。,（1）中枢性瘫痪：病变在上运动神经元，出现反射亢进、肌张力过高、病理反射阳性。（2）周围性瘫痪：病灶在下运动神经元，肌张力过低，深反射减弱或缺失，无病理反射，肌萎缩较明显。,（一）被动运动被动运动是检查肌张力强弱的方法。肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度。张力过高分为折刀样、铅管样和齿轮样。临床意义：正常时肌肉有一定的张力。（1）张力过低或缺失：见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变等。（2）张力过高：折刀样张力过高见于锥体束损害，铅管样肌张力过高见于锥体外系损害。,不随意运动不随意运动使随意肌不自主收缩所产的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害。,1、震颤：(1)静止性震颤，见于帕金森病。（2）动作性震颤，见于小脑病变。(3)老年性震颤，多见于老年人。（4）扑翼样震颤，主要见于肝性脑病，也可见于尿毒症和肺性脑病。2、舞蹈症：是肢体及头面部的一种快速、不规则、无目的、粗大、不对称、不能随意控制的动作，随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻，睡眠时消失。多见于儿童脑风湿病变。,3、手足抽搦：激发试验，即在患者前臂缠以血压计袖带，然后充气使水银柱达舒张压以上，持续四分钟，出现抽搦时称为低钙束臂征阳性，见于低钙血症和碱中毒。4、手足徐动症：见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性。,（一）共济运动共济运动是指机体完成任一动作时所依赖的某组肌群协调一致的运动，主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。1、检查法（1）指鼻试验（2）对指试验（3）轮替动作（4）跟-膝-胫试验（5）闭