腹部理论及操作

,授课: 雷岳山,Department of Anatomy Wuhan University School of Basic Medical Sciences,武汉大学基础医学院人体解剖学教研室,第四章 腹 部,概述腹前外侧壁层次结构 腹膜和腹膜腔结肠上区和结肠下区器官腹膜后间隙,位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹腔脏器和神经、血管等,腹壁,上界：胸剑结合、肋弓、第11肋软骨前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线,下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴 至第5腰椎棘突的连线,概 述,一、境界,两条垂直线：经两侧腹股沟韧带中点做垂线,腹部分区 （4分法）：左、右上腹、左、右下腹,二、分区,两条水平线：两侧肋弓最低点连线、两侧髂结节连线,三、体表标志及投影,4.腹股沟浅环：耻骨嵴外上方,5.腹股沟深环：腹股沟韧带中点上方一横指,6.腹股沟管：腹股沟韧带内侧半上方一横指的范围内与腹股沟韧带平行,腹股沟管浅环,1.剑突、肋弓、髂前上嵴、髂嵴、耻骨联合、耻骨嵴、耻骨结节,3.脐平面（第3、4腰椎间）,2.腹白线、腹股沟,第一节、腹前外侧壁,一、皮肤：薄富有弹性、临床上 常用于皮瓣移植,浅层：脂肪层（Campers 筋膜）,腹前外侧壁从浅至深依此为:皮肤、浅筋膜、肌、深筋膜、腹膜外脂肪组织及壁层腹膜构成。,二、浅筋膜（脐平面以下）,深层：,膜性层（Scarpas 筋膜）,Scarpas 筋膜下隙与会阴浅间隙相交通,尿道球部损伤,腹前壁下部,尿液,会阴浅隙,阴囊、阴茎,浅层的血管和神经,a.浅静脉：,脐周静脉网,胸腹壁V胸外侧V腋V,腹壁浅V 旋髂浅V,大隐V股V,b.浅动脉： 股A,c.皮神经：,腹壁浅A 旋髂浅A,胸、腰神经前支,前皮支 外侧皮支,剑突T6,脐 T10,脐与耻骨联合上缘连线中点,肋弓T8,腹股沟韧带上方- L1,-T12,三、腹前外侧壁肌,1、腹外斜肌：起于下8肋的外面，纤维斜向前下，其后下部止于髂嵴，余部移行为腱膜，经腹直肌前面至中线处。,腹股沟管浅环（皮下环）、精索外筋膜、腹股沟韧带,2、腹内斜肌：起于腹股沟韧带外侧1/2或1/3、髂嵴、胸腰筋膜，纤维呈扇形斜向前上方，其后部纤维止于下3肋，余部向前延为腱膜。,3、腹横肌：起于下6肋、胸腰筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1/3，肌纤维横行向前延为腱膜,4、腹直肌:起于耻骨联合和耻骨嵴，止于剑突和第57肋软骨的前面。 腱划,腹直肌外缘形成半月线,腹外斜肌腹内斜肌腹横肌,腱膜,腹直肌鞘,腹白线,腹直肌鞘后层脐下4-5cm后壁缺如,弓状线,5、腹直肌鞘、腹白线,弓状线以上,前层：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜前层,后层：腹内斜肌腱膜后层、腹横肌腱膜、腹横筋膜,弓状线以下,前层：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜,后层：腹横筋膜,四、腹横筋膜：腹股沟管深（腹）环、精索内筋膜,712胸神经前支,下5对肋间后动脉,深层的血管和神经,腹壁上动脉,腹壁下动脉,旋髂深动脉,肋下动脉及4对腰动脉,髂腹下神经,髂腹股沟神经,五、腹膜下筋膜,六、壁腹膜,本节要点,Campers 筋膜; Scarpas筋膜； 弓状线;腹直肌鞘；脐周静脉网,重要内容,1、腹前外侧壁的层次及常用腹部手术切口的利弊2、腹前外侧壁脐水平以下浅筋膜的特点及临床意义3、腹前外侧壁皮神经分布的节段性、重要血管（腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、腹壁下动脉）的分布及其临床意义,重要概念,内侧界：腹直肌外侧缘,上界：髂前上嵴至腹直肌外侧缘水平,下界：腹股沟韧带,1. 层次结构：,1）、皮肤、浅筋膜,2）、腹外斜肌腱膜,3）、腹内斜肌和腹横肌,4）、腹横筋膜,6）、壁腹膜,第二节、腹股沟区及阴囊,5）、腹膜外筋膜,腹外斜肌腱膜：,腹股沟韧带,2. 各层特殊解剖结构,脚间纤维,腔隙韧带,内外侧脚,耻骨梳韧带,腹股沟管浅环,腹外斜肌腱膜下缘附着于髂前上棘与耻骨结节间，向后卷曲反折增厚而形成。,腹股沟韧带内侧端的部分纤维弯向后下方转折增厚而形成。,（陷窝韧带）,腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳的部分。,反转韧带,腹股沟管浅环外侧脚部分纤维经过精索和内侧脚的后面，弯向内上方，移行于腹直肌鞘前层而形成。,Cooper lig.,耻骨梳韧带,腹内斜肌,提睾肌,腹横筋膜：腹股沟管深环,弓状下缘 腹股沟镰（联合腱）,腹横肌,腹膜下筋膜：脐尿管索、脐动脉索、腹壁下AV,壁腹膜：脐正中、内侧、外侧襞,精索(男)/子宫圆韧带(女)髂腹股沟神经生殖股神经生殖支,构成,上壁：弓状下缘下壁：腹股沟韧带前壁：腹外斜肌腱膜+腹内斜肌起始部后壁：腹横筋膜+联合腱 入口：腹股沟管深环出口：腹股沟管浅环,内容物,3. 腹股沟管,位于腹股沟韧带内侧半上方由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙。,定义,后天性腹股沟斜疝,先天性腹股沟斜疝,交通性鞘膜积液,睾丸鞘膜积液和腹股沟斜疝,4.胚胎时期腹膜鞘突的演变、阴囊的形成以及睾丸的下降,精索的构 成,输精管、睾丸A、睾丸V(蔓状V丛)、睾丸的淋巴管、神经、鞘韧带,精索的被 膜,精索内筋膜 腹横筋膜提睾肌 腹横肌、腹内斜肌纤维精索外筋膜 腹外斜肌腱膜,阴囊肉膜 Scarpa 筋膜,睾丸鞘膜囊 腹膜鞘突未闭锁的部分,输精管 睾丸部 皮下部 腹股沟管部 盆部 结扎部位,阴囊及其内容物,睾丸 Testis 男性的生殖腺,构造: 白膜 睾丸纵隔 睾丸小叶 睾丸网 精曲小管 间质,附睾头 附睾体 附睾尾,睾丸输出管,精直小管,附睾管,附睾,雄性激素,形态: 扁椭圆形；上端和后缘 附睾被膜：睾丸鞘膜脏 + 壁层, 精索的3层被膜,睾丸小隔,阴囊 位于阴茎后下方、由皮肤和浅筋膜构成的囊袋 皮肤：薄、有皱褶、色素沉着 浅筋膜：续Scarpa筋膜, 含散在平滑肌 阴囊肉膜 阴囊中隔,阴囊中隔,阴囊肉膜,睾丸纵隔睾丸小隔,白膜,睾丸网,5. 腹股沟三角,腹股沟三角HesselbachTriangle,腹壁上动脉腹直肌外侧缘腹股沟韧带,解剖学特点,弓状下缘以下无肌肉覆盖腹前外侧壁最薄弱处,腹腔内容物,腹股沟三角 腹股沟直疝,腹股沟管深环腹股沟管 腹股沟管浅环 腹股沟斜疝,腹壁下动脉,腹前外侧壁常见手术切口：,1、正中切口（经白线切口）：皮肤、浅筋膜、白 线、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜,2、旁正中切口：皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层（弓状线以下无此层）、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜,3、经腹直肌切口,4、旁腹直肌切口,5、肋弓下切口,6、麦氏切口：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜和一部分肌肉、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜,7、横切口,8、胸腹联合切口,9、腹壁会阴联合切口,本章要点,腹股沟韧带;腔隙韧带；耻骨梳韧带;反转韧带；腹股沟管深/浅环；腹股沟镰(联合腱）,重要内容,1、腹股沟管的构成及其临床意义2、海氏三角及其临床意义3、精索的构成及其被膜与腹前外侧壁的关系,重要概念,腹部解剖操作,一、皮肤切口,1.腹前正中线（剑突耻骨联合上缘中点）脐要保留；2.从耻骨联合上缘中点沿腹股沟至髂前上棘,再沿髂前上棘至腋后线的延长线.向外翻开皮肤。,二、观察浅血管、肋间神经,三、在脐与耻骨联合上缘连线的中下1、3交点水平做一横行切口切开Campers & Scarpas 筋膜。用手指在Scarpas 筋膜深面钝性分离并向下直至进入阴囊，以证实Scarpas 筋膜与阴囊肉膜的延续.,四、切除全部浅筋膜，显露肌层;观察腹外斜肌、腹外斜肌腱膜形成的结构、腹直肌鞘前层、半月线、白线如图开窗并依次分离、翻开腹外、内斜肌，暴露肋间神经和肋间后血管,五、打开腹直肌鞘、观察腹直肌及其腱划;在腹直肌下端切断腹直肌并向上翻，观察其深部的腹壁上下血管、弓状线,腹股沟区和阴囊的解剖,腹股沟管清洁