新诊断2型糖尿病患者的理想选择

,新诊断2型糖尿病治疗方案探讨,新诊断2型糖尿病治疗方案探讨,目录,新诊断2型糖尿病的治疗方案,理想的胰岛素促泌剂应具备的特点,诺和龙新诊断2型糖尿病患者的理想选择,如何更好地使用诺和龙,2,3,4,5,新诊断2型糖尿病的主要特点,1,疾病的发展过程,基因易感性,糖耐量正常,糖耐量受损,糖尿病,胰岛素抵抗,环境,胰岛素脉冲样分泌受损,第一时相胰岛素反应缺失,细胞衰减期,细胞缺失,潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5,T2DM的发展进程,T2DM进程是B细胞功能进行性下降的过程,新诊断糖尿病时B细胞功能较之后时期好,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,诊断,病程(年),B细胞功能(%),UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-1258,入选标准,检测指标,新诊断T2DM，FPG716.7mmol/L，年龄2570岁，BMI2035Kg/m2，未接受任何降糖药物治疗,空腹1012小时后测量血脂、血糖、胰岛素、胰岛素原，计算空腹胰岛素原/空腹胰岛素比值（PI/I）,IVGTT，采血检测1、2、4、6、10分钟的血糖、胰岛素，计算IVGTT中胰岛素曲线下面积（0-10分）、胰岛素急性分泌时相（AIR）,Homa、HomaIR,入选患者,正常对照,352例,48人,新诊断T2DM患者B细胞功能分析,李延兵等，中华医学杂志2006；86（36）：253741,新诊断T2DM胰岛B细胞功能受损表现在：,AIR早相缺如,胰岛素曲线下面积显著下降,胰岛素分泌质量下降,Homa下降,结论,李延兵等，中华医学杂志2006；86（36）：253741,餐后第一时相胰岛素分泌的缺失出现在T2DM的早期，先于空腹血糖升高，是引起餐后血糖升高的主要原因,潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5,Joslin糖尿病学指出,中国新诊断2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主,孤立餐后高血糖,孤立空腹高血糖,高空腹高餐后糖尿病,JiaWP,etal.Dibetologia2007;50(2):286-92,T2DM进程是B细胞功能进行性下降的过程,新诊断T2DM时B细胞功能较正常人下降，但却是病程中的最佳时期，是治疗最关键的时期,新诊断T2DM胰岛B细胞功能受损主要表现在,早相胰岛素分泌缺失胰岛素分泌质量下降,新诊断T2DM的主要特点,中国新诊断T2DM患者以餐后血糖升高为主,新诊断2型糖尿病的治疗方案,理想的胰岛素促泌剂应具备的特点,诺和龙新诊断2型糖尿病患者的理想选择,如何更好地使用诺和龙,2,3,4,5,新诊断2型糖尿病的主要特点,1,目录,T2DM的治疗模式,纠正胰岛素作用障碍,+,HbA1c,改善胰岛素分泌缺陷,USAdatafromEarlS.etal.JAMA2002;287:356-359ChinadatafromDongfengGu,etal.Lancet2005;365:1398405,注：代谢综合征均采用ATP标准;胰岛素抵抗在美国发生更为常见,美国,中国,中国与美国糖尿病患者代谢综合征患病率差异,腹型肥胖标准：,USAdatafromEarlS.etal.JAMA2002；287：356-359ChinadatafromDongfengGu,etal.Lancet2005;365:1398405,29.8,1.7,46.3,13.9,男,女,中国糖尿病患者较美国糖尿病患者腹型肥胖少,T2DM进程是B细胞功能进行性下降的过程,中国T2DM患者的胰岛功能可能更差（提示中国人胰岛素分泌不足是主要表现）,我国T2DM患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2,中国2型糖尿病防治指南（2007）,中国T2DM患者的特点,华裔美国人Vs.非西班牙裔白种人,日裔美国人Vs.非西班牙裔白种人,HOMA指数,89.0,98.3,84.0,91.2,p=0.0011,p=0.0025,（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）,TorrensJI,etal.DiabetesCare2004;27(2):354-61,华裔及日裔B细胞功能低于白种人,日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重,SeinoY,etal.JapaneseJournalofClinicalMedicine1994;52(10):2686-92,白种人,日裔/华裔,治疗的目标改善胰岛素抵抗为主,治疗需要针对胰岛素分泌缺陷为主,针对不同人种T2DM发病机制的治疗策略,不同种族，应采用不同的治疗模式,纠正胰岛素作用障碍,+,东方人胰岛素促泌剂SU、非SU,HbA1c,改善胰岛素分泌缺陷,西方人胰岛素增敏剂TZD、双胍,B细胞功能下降（胰岛素分泌相对不足）,新诊断T2DM,早相胰岛素分泌缺失胰岛素分泌质量下降,胰岛素促泌剂在新诊断T2DM中的地位,针对中国人的特点，采用中国的治疗模式,主要改善B细胞分泌功能缺陷SU、非SU胰岛素促泌剂、胰岛素,改善胰岛素分泌缺陷,B细胞,PPG,重视降低餐后血糖非SU类促泌剂,新诊断2型糖尿病的治疗方案,理想的胰岛素促泌剂应具备的特点,诺和龙新诊断2型糖尿病患者的理想选择,如何更好地使用诺和龙,2,3,4,5,新诊断2型糖尿病的主要特点,1,目录,安全性高,理想的胰岛素促泌剂应具备的特点,模拟或恢复生理胰岛素分泌,疗效确切，迅速纠正糖毒性,恢复早相，胰岛素与血糖同步胰岛素分泌与血糖浓度相关,潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5,正常人,2型糖尿病患者,血糖,胰岛素,血糖,胰岛素,模拟生理性胰岛素分泌使胰岛素分泌和血糖升降同步,模拟生理性胰岛素分泌的目的,血糖,胰岛素,新诊断2型糖尿病的治疗方案,理想的胰岛素促泌剂应具备的特点,诺和龙新诊断2型糖尿病患者的理想选择,如何更好地使用诺和龙,2,3,4,5,新诊断2型糖尿病的主要特点,1,目录,模拟或恢复生理胰岛素分泌,疗效确切，纠正高糖毒性快,与其他促泌剂的对比,安全性高,改善早相分泌缺陷改善胰岛素分泌功能缺陷提高胰岛素质量胰岛素分泌与血糖浓度相关,诺和龙新诊断T2DM患者的理想选择,控制餐后血糖更好,诺和龙可模拟生理性胰岛素分泌应答：快速起效、快速达峰，确保餐时胰岛素快速应答快速代谢，两餐间胰岛素分泌恢复到基础水平,起效时间：30分钟以内达峰时间：1小时半衰期：1小时清除时间：4-6小时,诺和龙产品说明书,诺和龙的药代动力学特点,宁光等.中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210,临床试验（一）诺和龙改善早相分泌缺陷,临床试验(二)诺和龙改善胰岛素分泌功能降糖效果更好，胰岛素分泌更少,EvertienJ,etal.DiabetesMetabResRev2004;20:466471,：诺和龙组：格列苯脲组,诺和龙改善胰岛素分泌功能胰岛素原和C肽浓度更低,EvertienJ,etal.DiabetesMetabResRev2004;20:466471,临床试验(三)诺和龙改善胰岛素分泌功能早相胰岛素分泌达峰更快，餐后血糖控制显著优于格列美脲,MRRizzoetal.DiabetesMetab2004;30:81-89.,进餐试验,AUCin0-10min,AIR,PI/I,1009,1682,-30,700,0.31,0.2,*,*,*,pmol/L/min,mgKg60/U/mlL,临床试验(四)诺和龙改善胰岛素分泌，提高胰岛素质量,王甫能等.中华内分泌代谢杂志2005;21(5):428-431,临床试验（五)诺和龙刺激胰岛素分泌跟血糖相关,WAldhahi,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:45534557,C肽（ng/ml）,时间（分）,模拟或恢复生理胰岛素分泌,疗效确切，纠正高糖毒性快,与其他促泌剂的对比,安全性高,改善早相分泌缺陷改善胰岛素分泌功能缺陷提高胰岛素质量胰岛素分泌与血糖浓度相关,诺和龙新诊断T2DM患者的理想选择,控制餐后血糖更好,SheehanMT.etal.ClinicalMedicine1(3):189-200,口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估显示,目的：评估瑞格列奈与安慰剂相比治疗的有效性和安全性试验设计和方法：多中心、双盲、安慰剂随机对照研究研究人群：瑞格列奈组66例安慰剂组33例测量指标：HbA1c以及空腹和负荷后血糖、胰岛素、C肽,诺和龙有效控制餐后及空腹血糖,GoldbergRB,etal.DiabetesCare1998;21:1897-1903,FPG,4.1mmol/L,PPG,5.8mmol/L,与安慰剂相比,2,4,6,MosesRG,etal.DiabetesCare1999;22:119-124,单用诺和龙与二甲双胍疗效相当联用具有良好的协同作用,3个月双盲、随机、三组对比临床试验，使用二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者83例,结果：诺和龙联合二甲双胍治疗组，FPG下降2.2mmol/L(P=0.0003)，HbA1c下降1.40.2%(P=0.0016),肥胖T2DM患者应用“诺和龙+二甲双胍”疗效,瑞格列奈可迅速纠正高糖状态且降糖具有剂量依赖性,1周血糖显著下降2周之内血糖下降至理想，并持续维持降糖具有剂量依赖性,多中心、双盲、随机、安慰剂平行对照、剂量反应性的研究。2周清洗期，随机分别进入安慰剂、诺和龙0.25mg,0.5mg,1.0mg,2.0mg,or4.0mg组，治疗4周n143,mg/dl,与基线相比，4周后平均血糖下降值,StrangeP,etal.DiabetesTechnolTher.1999;1:247-256,模拟或恢复生理胰岛素分泌,疗效确切，纠正高糖毒性快,安全性高,改善早相分泌缺陷改善胰岛素分泌功能缺陷提高胰岛素质量胰岛素分泌与血糖浓度相关,诺和龙新诊断T2DM患者的理想选择,与其他促泌剂的对比,控制餐后血糖更好,诺和龙控制餐后血糖显著优于其他磺脲类,全天各时间点平均血糖叠加图（60例新诊断T2DM患者，CGMS）,FPG(mmol/L),HbA1c(%),*,*,诺和龙VS亚莫利P=0.016诺和龙VS达美康MRP=0.016亚莫利VS达美康P=0.948,*,多中心、随机、对照、开放性临床试验,诺和龙减少血糖波动显著优于其他磺脲类,亚莫利,达美康缓释片,诺和龙,模拟或恢复生理胰岛素分泌,疗效确切，纠正高糖毒性快,安全性高,改善早相分泌缺陷改善胰岛素分泌功能缺陷提高胰岛素质量胰岛素分泌与血糖浓度相关,诺和龙新诊断T2DM患者的理想选择,低血糖方面肾脏安全性老年安全性,与其他促泌剂的对比,控制餐后血糖更好,1.AdaptedfromDCCTResearchGroup,19962.SchmitzO,LundS,AndersonPH,JonlerM,PorksenN.DiabetesCare2002;25(2):342-63.诺和龙药品说明书4.PeterDamsbo,etal.DiabetesCare1999;22:789-794,快速吸收快速代谢及时恢复到基础水平1,极少经肾代谢药物不易蓄积2,随餐服药降低漏餐引起的低血糖风险3,诺和龙代谢产物未见降糖作用2,R,低血糖风险降低,诺和龙严格控制血糖减少低血糖风险,以上数据参考自SFDA批准的药品说明书,AGI、双胍、TZD单用不发生联用可见,诺和龙低血糖发生率0.01%-0.1%无严重低血糖及后遗症,瑞易宁、格列美脲等3%严重低血糖少见,格列苯脲等可见严重低血糖,不同药物低血糖发生率比较,格列奈类药物可引发低血糖但是低血糖的发生频率及程度较磺脲类轻-摘自中国2型糖尿病防治指南(2007),大量临床试验表明诺和龙肾脏安全性,于3个国家的32个中心进行的瑞格列奈疗效和安全性研究,281名2型糖尿病患者完成了研究，其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共130例,既往使用口服降糖药或胰岛素治疗1年以上,给予瑞格列奈治疗，4周剂量调整期，3个月维持期，血糖控制：FPG：4.46.1mmol/L,多国诺和龙肾脏研究,HasslacherC,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-891,0.7,0.8,正常,1.3,0.6,轻度损害,1.0,0.9,中度损害,0.4,1.2,重度损害,1.7,极重度损害,结论：在不同程度肾功能损害的患者，使用瑞格列奈不显著增加低血糖发生率（其中正常、轻度、中度、重度损害的低血糖发生率统计学上没有显著差异，在极重度损害的患者中因既往用药后低血糖较多，而换用瑞格列奈后低血糖反而减少）,正常，肌酐清除率大于80；轻度损害：肌酐清除率6080；中度损害：肌酐清除率：4060；重度：3040；极重度：20-30,5.3,在不同程度肾功能损害的患者瑞格列奈不增加低血糖发生率,HasslacherC,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-891,FDA、SFDA、欧洲药事委员会均去除了诺和龙“肾功能不全”的药物禁忌症，使诺和龙成为“肾功能不全”的2型糖尿病患者的安心用药,SFDA产品说明书,92%经粪胆途径排出，不加重肾脏负担，无因肾功能不全引起的药物蓄积,诺和龙高肾脏安全性,老年糖尿病治疗的注意事项可选择短效的胰岛素促泌剂，避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物,中国2型糖尿病防治指南2007强调,1.JWP.Diabetologia,2007;50(2):2862李春霖等.老年医学与保健2005;11(3):1367,老年T2DM患者降糖药物安全性比较,模拟或恢复生理胰岛素分泌,疗效确切，纠正高糖毒性快,与其他促泌剂的对比,安全性高,改善早相分泌缺陷改善胰岛素分泌功能缺陷提高胰岛素质量胰岛素分泌与血糖浓度相关,诺和龙新诊断T2DM患者的理想选择,控制餐后血糖更好,1MichaelT.Sheehan,etal.ClinicalMedicine1(3):189-2002SFDA产品说明书,诺和龙与其他促泌剂的对比,新诊断2型糖尿病的治疗方案,理想的胰岛素促泌剂应具备的特点,诺和龙新诊断2型糖尿病患者的理想选择,如何更好地使用诺和龙,2,3,4,5,新诊断2型糖尿病的主要特点,1,目录,SchmitzO,etal.DiabetesCare2002;25(2):342-6,4周双盲、随机、平行研究，n=19人，既往未使用过降糖药,基线数据：HbA1c7.5%，FPG11.1mmol/L,PPG9.8-13.7mmol/L,结果：较基线相比，诺和龙组HbA1c下降1%（P0.01），PFG下降2.7mmol/L(P0.05),PPG下降3.75.5mmol/L(P0.05),诺和龙使用剂量：0.75mg每餐前,HbA1c8%，未用过降糖药的患者,新患者：,VanGaalLF,etal.DiabetesResClinPract2001;53(3):141-8,10周双盲、平行、安慰剂对照研究，n=25人，既往未使用过磺脲类药物,结果：与基线相比，诺和龙组HbA1c下降2.1%（P=0.002），FPG下降3.9mmol/L，PPG下降6.2mmol/L(两者P0.001）,诺和龙使用剂量：53.8%的患者使用1-2mg每餐前,HbA1c8%，未用过磺脲类药物的患者,基线数据：HbA1c7.02.8%，FPG13.14.0mmol/L，平均PPG19.25.3mmol/L,RosenstockJ,etal.DiabetesCare2004;27(6):1265-70,16周开放、随机、平行研究，n=150人，既往未来使用过降糖药,基线数据：HbA1c8.91.34%，FPG11.73.0mmol/L,结果：较基线相比，诺和龙组HbA1c下降1.570.15%（*P=0.002），FPG下降3.170.32mmol/L(*P0.001）,诺和龙使用剂量中位数：6mg/天,HbA1c8%，未用过降糖药的患者,新病人：,诺和龙用量推荐（供参考）,HbA1c9%时直接联合二甲双胍或加胰岛素治疗可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一（见后面病例）,如果3个月后HbA16.5%*饮食锻炼+OHA联合治疗/胰岛素,6个月内达到HbA16.5%的标准*