阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用

阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用2005中国专家共识,解放军总医院李小鹰,目录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,心脑血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据,/en/,2002年中国因心脏病死亡人数为70.3万人因卒中死亡人数为165.3万人,全球第2,全球第1,心脑血管事件是中国首要死亡原因,WHO统计数据,/en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,心血管疾病各级预防的对象和目标,对象:CVD患者目的:预防再发性CVD事件,对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生,对象：所有人群目的：预防危险因素出现,促进健康,一级预防,二级预防,促进健康,一级预防,二级预防,对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生,对象：所有人群目的：预防危险因素出现,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majidezzati.Lancet;2003.,一级预防改善高危因素,健康饮食体育锻炼戒烟控制血压、血糖、血脂药物：包括阿司匹林,目录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,ADP,ArachidonicAcid,TXA2,TXA2,ADP,GPIIb/IIIa,Aspirin,Clopidogrel,-,-,Antiplatelettherapies,22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0随访期60.2月,研究设计,NEnglJMed1989,321:129-35,阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日,安慰剂组：n=11,034;1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究PhysiciansHealthStudy(PHS),试验药物包装,高质量的临床研究PhysiciansHealthStudy,一项高质量、令人信服的大规模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%,威尼斯,NEnglJMed1989,321:129-35,希腊,在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物,阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险PhysiciansHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35,小剂量阿司匹林安全性良好PhysiciansHealthStudy,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率,NEnglJMed1989,321:129-35,女性健康研究WomensHealthStudy,39876名健康女性10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组：n=19934;100mg/次,1次/隔日,随机化分组,0随访期10年,NEnglJMed2005,352:1295,安慰剂组：n=19942;1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究,研究设计,缺血性卒中危险24%(p=0.009),随访时间(年),缺血性卒中的累计发生率,0,0,2,4,6,8,10,0.03,0.02,0.01,随访时间(年),主要心血管事件的累计发生率,心肌梗死或心血管死亡危险9%(p=0.13),NEnglJMed2005,352:1295,阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险WomensHealthStudy,阿司匹林使老年女性双重获益WomensHealthStudy,*年龄65岁的健康女性NEnglJMed2005,352:1295,首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008),心肌梗死危险降低34%(p=0.04),缺血性卒中危险降低30%(p=0.05),小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,小剂量阿司匹林安全性良好WomensHealthStudy,%,NEnglJMed2005,352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,阿司匹林对心血管病具有显著的一级预防作用,HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病,氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组,中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血,安全性分析,CHARISMA,高危因素亚组：氯吡格雷组死亡率显著增高,（）,2,0,6,4,全因死亡率,心血管死亡率,5.4,3.8,3.9,2.2,P=0.04,P=0.01,氯吡格雷组,阿司匹林组,严重出血率,2.0,1.2,P=0.07,严重出血率,2.2,1.4,P=0.07,无症状亚组：因多种心脑血管疾病高危因素入组者，n=3284,亚组分析,CHARISMA,小结：一级预防对象,肥胖,家族史,高血脂,吸烟,糖尿病,高血压,缺乏运动,高龄,阿司匹林心血管事件二级预防研究,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,ATC荟萃分析Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析,ATC荟萃分析,287项研究荟萃分析135,000例抗血小板治疗与安慰剂比较77,000例不同抗血小板治疗方案的比较,BMJ2002;324:7186,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,ATC荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益,不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,Aspirinandclopidogrel(Plavix)clinicalstudies,SecondarypreventionCAPRIEstudyPlavixversusaspirininsecondarypreventionofstroke,MI,peripheralarterialdisease,AcutecoronarysyndromeCUREstudyPlavix+aspirinvsaspirin(unstableangina,non-Q-waveinfarctions)PCI-CUREstudyCREDOstudyPlavix+aspirinvsaspirin(acutecoronarysyndrome+angioplasty)CCS-2/COMMITPlavix+aspirinvsaspirin(ESTMI),Monotherapy,Dualtherapy,ClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)mainefficacyresults,TheCUREInvestigators.NEnglJMed2001;345(7):494-502,0,0,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7,8,8,9,9,10,10,11,11,12,12,Monthsoffollow-up,Monthsoffollow-up,Withadditionofclopidogrel:20%relativeriskreduction;2.1%absoluteriskreductionp=0.00009n=12,562,Standardtherapy,includingaspirin,Clopidogrel+standardtherapy,includingaspirin,到目前为止，全球25个国家已批准阿司匹林应用于心血管病一级预防：ArgentinaBelgiumBelo-RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela.,全世界多国指南均推荐阿司匹林用于防治心脑血管疾病,欧洲心脏病协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,欧洲动脉粥样硬化协会,美国心脏病学会,中华医学会,美国心脏协会,欧洲高血压协会,阿司匹林:应用最广泛的药物之一,全世界每年消耗50，000吨阿司匹林仅美国就有4000万人常规服用小剂量阿司匹林如果以500mg/片排列，总长度将超过1百万公里，超过从地球到月球的来回距离,阿司匹林中国专家共识,2005年1月启动第一次专家会议2005年11月最后一次专家会全国超过30位心血管顶级专家参与参与专家包括：高润霖，诸骏仁，胡大一，李小鹰，吕传真，王拥军等历时1年,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识中华内科杂志编辑部,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识,全文分三部分概要：介绍阿司匹林防治心脑血管疾病的证据阿司匹林在动脉硬化性心血管病中的临床应用建议：适用人群，剂量，疗程，剂型小结,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,高血压患者血压控制满意（150/90mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用2005中国专家共识,2型糖尿病患者，40岁以上，同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史（男55岁、女65岁)；吸烟；高血压；超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用2005中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识,10年缺血性心血管病风险10的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁),建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用2005中国专家共识,阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议中国专家共识,慢性稳定型心绞痛阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议中国专家共识,心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）首剂服用阿司匹林150-300mg,然后继续100mg/d（75-150mg/d）长期服用。冠脉动脉旁路术建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d继续。,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议中国专家共识,外周血管疾病慢性肢体缺血患者下肢动脉球囊扩张术（无论是否植入支架）患者颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术患者糖尿病MI、CABG、缺血性卒中/TIA史、心绞痛、周围血管病变。阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期应用。,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议中国专家共识,心房颤动建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低患者或不宜应用华法令的高危患者。瓣膜置换术后所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/d瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75150mg/d治疗,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议中国专家共识,阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况ST段抬高的ACS不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。行PCI前，阿司匹林300mg加用氯吡格雷300mg负荷量。支架术后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有条件时,最好9-12个月若不放支架，术后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,加氯吡格雷75mg/d至少1月。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。围术期必要时加用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴。,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议中国专家共识,阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况非ST段抬高的ACS不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议服用912月；介入治疗必要时应用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。,阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议中国专家共识,阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况择期PCI建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d，若拟行支架植入术时，术前6-24小时加用氯吡格雷300mg，术后阿司匹林100300mg/d继续长期服用；同时加用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。,目录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,近20多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,ElizabethAetalAmHeartJ2002;144:259-68.,前十年90%,心肌梗死入院患者,百分比,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:14%*,*IMS:diaryinShanghaiin2003*CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足,中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）,阿司匹林应用不足原因分析,目录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题：剂量、疗程、剂型总结,选择最佳剂量100mg/d,小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,P0.0001,100,mg阿司匹林/天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（%）,100mg,80,60,40,20,阿司匹林（mg）,阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显,选择最佳剂量100mg/d,阿司匹林使用剂量不足我国常见问题,杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415,我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，仅25-74mg/日,阿司匹林剂量过低的原因,非心内科医生指导错误18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量门诊随访中忽略询问使用情况20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量患者担心不良反应,杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415,长期使用阿司匹林带来最大收益,中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高,p=0.001,ST段抬