异位妊娠的诊断与.ppt

异位妊娠的定义是指将受精卵植入子宫腔外。异位妊娠通常被称为异位妊娠。根据受精卵在宫腔外的不同着床部位，异位妊娠分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%，是孕产妇死亡的主要原因之一。输卵管妊娠是最常见的。输卵管妊娠和输卵管妊娠约占异位妊娠的95%，其中壶腹妊娠最为常见，约占78%，其次是峡部和伞部，间质部妊娠少见。输卵管妊娠的病因和输卵管炎症是异位妊娠的主要原因。它可分为输卵管炎和输卵管周围炎。轻度输卵管粘膜炎可引起粘膜褶皱和粘连、管腔狭窄、蠕动减弱并影响受精卵的操作。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体引起的输卵管炎常累及粘膜，而流产和分娩后的感染常引起输卵管周围炎。输卵管结节性峡部炎是输卵管炎的一种特殊类型，主要由生殖道结核杆菌感染引起。伴有病变的输卵管粘膜上皮像憩室一样延伸至肌壁。肌壁出现结节状增生，导致输卵管近端肌层肥大，影响其蠕动功能，导致受精卵操作受阻，易发生输卵管妊娠。有输卵管手术史、输卵管绝育史和手术史的患者，输卵管妊娠的发生率为10%20%。特别是，输卵管妊娠可由输卵管瘘或由于腹腔镜下输卵管电凝术和用于绝育的硅酮交换而导致的再通引起。因不孕而接受输卵管粘连分离和输卵管成形术(输卵管吻合术或输卵管造口术)的人，输卵管妊娠的可能性也增加了。输卵管妊娠可由输卵管发育不良或功能障碍、输卵管过长、肌肉层发育不良、粘膜纤毛缺失、双输卵管、输卵管憩室或输卵管椎旁伞的存在引起。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动和上皮细胞分泌)受雌激素和孕酮调节。如果监管失败，受精卵的正常运作会受到影响。此外，精神因素会引起输卵管痉挛和异常蠕动，干扰受精卵的输送。辅助生殖技术近年来，由于辅助生殖技术的应用，输卵管妊娠的发生率有所增加，异位妊娠的发生率也有所增加，如卵巢妊娠、宫颈妊娠和腹腔妊娠，这些在过去都是罕见的。1998年，美国报告称，应用辅助妊娠技术导致的输卵管妊娠发生率为2.8%。避孕失败避孕失败宫内节育器有更大的机会异位妊娠。其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管腔的通畅，阻碍受精卵的操作。输卵管子宫内膜异位症会增加受精卵植入输卵管的可能性。输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂、出血量和时间长短有关。典型症状是绝经后腹痛和阴道出血。月经：除了输卵管间质部妊娠的更年期较长外，还有6-8周以上的更年期。有20%30%的患者没有明显的月经过多史，将异位妊娠期间的不规则阴道出血误认为是月经，或者因为月经仅过期几天而不认为是月经过多。腹痛是输卵管妊娠的主要症状。在输卵管妊娠流产或破裂之前，胚胎在输卵管中逐渐增大，通常表现为一个小腹的隐痛或酸胀。当输卵管妊娠流产破裂时，小腹一侧突然撕裂般疼痛，常伴有恶心呕吐。如果血液局限于病变区域，主要表现为下腹部疼痛。当血液积聚在直肠外膜凹陷处时，可能会出现肛门膨胀的感觉。随着血液从下腹流出晕厥和休克：由于腹腔内出血和严重腹痛，轻度病例出现晕厥，重度病例出现失血性休克。出血越多，症状出现得越快，症状出现得越严重，但与阴道出血不成比例。腹部肿块：流产或输卵管妊娠破裂时形成的血肿需要很长时间。由于血液凝结和与周围组织或器官(例如子宫、输卵管、卵巢、肠道或网膜等)的粘连。)，形成一个质量。如果肿块较大或位置相对较高，可以触诊腹部。(1)一般情况：当腹腔内出血较多时，患者贫血。可能出现面色苍白、脉搏快速微弱、血压下降等休克表现。一般来说，体温正常，休克时略低，腹腔吸收血液略高，但不超过38。(2)腹部检查：小腹有明显的压痛和反跳痛，尤其是患侧，但腹肌紧张程度较轻。当出血较多时，叩诊有活动迟钝。有些病人可以触摸小腹的肿块。如果肿块反复出血和积聚，肿块会持续增大和硬化。(3)盆腔检查：阴道内常有少量宫腔血。如果没有流产或输卵管妊娠破裂，除了稍大和稍软的子宫外，仔细检查肿胀的输卵管和轻微的触痛。对于流产或输卵管妊娠破裂，阴道后穹窿饱满而柔软。宫颈疼痛，长期内出血，检查子宫漂浮感。肿块可以在一侧或子宫后面触及。它的大小、形状和质地经常变化。界限不清楚，也不明显。当病变持续很长时间时，肿块变得坚硬，边界变得清晰。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与绝经月份基本一致，但子宫不对称，有突出的一角，破裂引起的症状与子宫破裂非常相似。诊断，输卵管妊娠无流产或破裂，临床表现不明显，诊断困难，需要用辅助检查才能确诊。流产或输卵管妊娠破裂后，诊断没有困难。如果你有困难，你应该密切观察疾病的变化。如果阴道持续出血，腹痛加剧，盆腔肿块增大，血红蛋白呈下降趋势，则有助于诊断。如有必要，以下检查方法可用于辅助诊断。尿液中-hCG的测定。2.血-hCG测定血-hCG测定是异位妊娠早期诊断的重要方法。当异位妊娠发生时，患者的hCG水平低于宫内妊娠。应采用高灵敏度的放射免疫法测定血中-hCG，同时进行定量测定，这对评价保守治疗的效果有重要意义。3.b超诊断有助于异位妊娠的诊断。异位妊娠的声像图特征：可在其中检测到空的宫腔、子宫附近的低回声区、胚胎和原始心跳，以确定异位妊娠。由于有时在子宫内可以看到假孕囊，如果没有发现宫内孕囊(蜕皮和成血)，有时会被误诊为宫内妊娠。在早期异位妊娠的诊断中，如果能通过b超检测血-hCG，对诊断非常有帮助。当血-HCG 18Ku/L时，阴道b超可看到孕囊。如果未发现宫内孕囊，应高度怀疑异位妊娠。阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于怀疑腹腔内出血的患者。腹腔内出血最有可能累积在直肠外膜下。即使血容量很小，也可以通过阴道后穹窿穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血，表明腹部有血痕。在陈旧性异位妊娠的情况下，可以抽出小块或未凝固的旧血。如果穿刺针错误地进入静脉，血液将会变红，样本在放置大约10分钟后会凝结。当无内出血、少量内出血、高血肿部位或直肠外膜凹陷粘连时，血液可能无法抽出，因此穿刺后阴性6.目前，子宫内膜的病理检查很少依靠诊断性刮宫来辅助诊断。诊断性刮宫术仅适用于阴道出血较多的患者。目的是排除并发宫内妊娠流产。病理检查宫腔分泌物或刮宫时，切片中发现绒毛，可诊断为宫内妊娠批；只有蜕膜没有绒毛，这有助于异位妊娠的诊断。鉴别诊断，输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂和卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。异位妊娠的治疗包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。1.期待治疗一些输卵管妊娠可能有自然流产或吸收，症状轻微，无需手术或药物治疗。期待疗法适用于：轻微疼痛，出血少；(2)随访可靠；无输卵管妊娠破裂迹象；血中-HCG低于1000 U/L，并持续下降；(5)输卵管妊娠肿块直径3 cm或未检出；无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征和腹痛的变化，并应进行b超和血-hCG检测。如果在观察中发现患者的血-hCG水平没有明显下降或再次上升，或者患者有内出血的迹象，则应及时转用药物或手术治疗。药物疗法(1)化学药物疗法：主要适用于需要保留生育能力的早期输卵管妊娠的年轻患者。如果满足以下条件，可以使用该方法：无药物治疗禁忌症；(2)输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠肿块直径4cm；血液2000 u/l；无明显内出血。化疗通常使用全身药物或局部药物。甲氨蝶呤(MTX)通常用于全身给药。其治疗机制是抑制滋养细胞增殖，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落和吸收。有许多治疗方案，一般剂量为0.4毫克/(公斤体重)，肌肉注射，5天为一个疗程。如果单次肌肉注射剂量通常计算为1mg/kg或50mg/m2，则在治疗的第4天和第7天测量血清-hCG。如果治疗后第4-7天血清-hCG降至15%以下，应重复剂量治疗，然后每周测定血清-hCG，直到血清-hCG降至5U/L，一般需要3-4周。化疗可能不会在所有情况下都成功。因此，在MTX治疗期间，应使用b超和-hCG进行密切监测，并应注意患者的病情变化和药物的毒副作用。服药后14天血中-hCG下降，连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道出血减少或停止，则有效。如果病情没有改善，甚至出现急性腹痛或输卵管破裂症状，应立即进行手术。局部用药可在b超引导下穿刺，或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管妊娠囊内。中医治疗：中医认为该病是血瘀证，如有阻滞，腹痛少。治疗原则是活血化瘀，消除症状，但应严格掌握适应症。手术治疗分为保守手术和根治手术，保守手术保留受影响的输卵管，根治手术切除受影响的输卵管。(1)保守性手术：适用于有生活需求的年轻女性，尤其是对侧输卵管切除或有明显病变的女性。根据受精卵着床部位和输卵管的病理变化，选择手术方法。输卵管妊娠保守手术后，残留的滋养层可能继续生长并再次出血，导致腹痛等。这被称为persistentectopicpregnancy。术后应密切监测血-hCG水平。如果术后血-hCG水平升高，术后3天血-hCG水平下降不到20%，或术后2周血-hCG水平下降不到10%，可诊断为持续性异位妊娠。甲氨蝶呤治疗通常能及时治愈，很少需要再次手术。(2) rad(3)腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法。腹腔镜输卵管切开术，胚胎抽吸，MTX注射或输卵管切除术。卵巢妊娠是指受精卵在卵巢中的植入和发育，发生率为1: 7000 1: 50000。卵巢妊娠的诊断标准是：双侧输卵管正常；胚泡位于卵巢组织中；卵巢和胚泡通过卵巢固有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠非常相似。主要症状是闭经、腹痛和阴道出血。破裂会导致大量腹腔内出血，甚至休克。因此，术前常被诊断为输卵管妊娠或误诊为黄体破裂，只有术中仔细探查才能确诊。因此，切除的组织通常被送去进行医学检查。治疗方法是手术治疗。根据病变范围，手术应包括卵巢部分切除术、卵巢楔形切除术、卵巢切除术或患侧阑尾切除术。手术也可以在腹腔镜下进行。腹膜妊娠(卵巢妊娠)是指位于输卵管、卵巢和阔韧带外的腹腔内的妊娠。发病率约为1: 15000，孕产妇死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%。腹膜妊娠胎盘附着异常，血供不足，胎儿不易存活至足月。诊断为腹部妊娠后，应通过剖腹产取出胎儿。胎盘应该特别小心处理。任何解剖都会导致大出血。胎盘的治疗应根据其附着部位、胎儿存活和死亡时间来决定。如果胎盘附着在子宫、输卵管或阔韧带上，可以将胎盘和附着的器官一起取出。胎盘附着在腹膜或肠系膜上。如果胎儿存活或很快死亡(少于4周)，胎盘不能被触及。在胎盘附近结扎脐带，将胎盘留在腹腔内。大约需要半年时间来逐渐吸收胎盘。如果感染是由于不吸收引起的，胎盘应在适当的时候再次剖腹取出或引流。如果胎儿已经死亡很长时间，可以在试验的基础上取出胎盘。如果有困难，胎盘仍应留在腹腔内。胎盘切除术通常不需要。如果胎盘留在腹腔内，应定期通过b超和血-hCG值了解胎盘退化和吸收的程度。宫颈妊娠中受精卵的植入和发育称为宫颈妊娠，这种情况极为罕见。发病率约为1: 18000，主要症状为无痛性阴道出血或出血性分泌物。出血量通常从少到多，也可能是间歇性阴道出血。检查发现宫颈明显增大，呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小和硬度正常。这种疾病很容易被误诊为不可避免的流产。如果我们能提高警惕，发现特定的宫颈病变，就有可能做出明确的诊断。b超有助于诊断，显示宫腔是空的，妊娠产物位于扩张的宫颈管内。彩色多普勒超声可以确定胎盘植入