中心静脉穿刺置管术的并发症与护理.ppt

中心静脉穿刺置入术后的并发症和护理，一是中心静脉穿刺置入术后的并发症和处理，一种是操作时误伤邻近重要器官组织，其发生率与操作者的经验成反比，因此无论采用什么方法进行中心静脉插管术，都能充分理解该区域的局部解剖关系，严格遵循操作要求，减少这种并发症的发生另一个与导管感染有关，插管前、中、后必须严格遵守无菌操作原则，是减少感染并发症的重要措施。 1 )插管时并发症，肺和胸膜损伤气胸是常见的插管并发症之一，偶发张力性气胸和血胸。 插管后常规x线检查可及时发现有无气胸。 少量气胸一般无明显临床症状，气压不足20%不能处理，但应每天行胸部x线检查，如气胸进一步发展，应及时放置胸腔闭式引流。 患者插管后即出现呼吸困难、胸痛或发绀，应注意紧张性气胸的可能性。 明确诊断应进行粗针胸腔穿刺减压或胸腔闭合式引流。 如果气胸受一般处理控制，导管位置正常，则无需拔除导管。 血胸常因穿刺针太深而损伤动脉，刺破胸膜而引起。 血胸严重时要开胸止血。 穿刺针穿过静脉进入胸腔后，大量液体进入胸腔内形成液胸。 胸腔内灌入高渗液可引起胸痛、呼吸困难、休克。 测量中心静脉压时，出现负值。 输液通道畅通，但血液不能流出。 发生这种现象时立即拔出置管，必要时让抽出液流入胸部。 1 )插管时可引起并发症、动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉裂伤、穿刺局部出血，立即拔除针或导管，局部加压515min。 如果血肿大，必要时可行血肿清除术。 导管的材质硬的话，会突破静脉和胸膜的前端进入胸膜腔。 为了保证安全的输液，在留置完毕时，将装有等渗透液的输液瓶下降到下腔静脉水平以下，观察静脉血逆流的有无，如果静脉血逆流在导管内，就可以确认导管在静脉内，此时可以开始高渗透液的输液。 1 )插管时并发症、神经损伤常见臂出现神经损伤，患者出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者诉说同侧臂有放射电感或麻木感，应及时退出穿刺针或导管。 胸导管损伤左锁骨下静脉插管损伤胸导管，穿刺点有清晰淋巴液渗出。 此时应拔除导管，胸腔内出现乳糜后应放置胸腔引流管。 纵隔损伤纵隔损伤可引起纵隔血肿和纵隔积液，严重者可引起上腔静脉压迫。 此时应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉阻塞。 1 )插管时的并发症、空气栓塞的空气栓塞是在放置导管时，拆下附着在针脚上的注射器，从针脚放入导管的瞬间发生的。 预防的方法是，让患者屏住呼吸，深吸气，不增加胸腔内的负压，如果中心静脉压低于大气压，空气就会从穿刺针进入血管。 导管栓子由于在拔出导管时滑块没有同时退出，导管被切断，导管的切断端滞留在静脉内而形成。 导管栓子需要在透视下定位，从带金属套圈的栓取器具中通过静脉取出。 1 )插管时并发症、导管位置异常最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。 留置后，进行常规x线导管定位检查。 在发现导管异位后，必须在透视下重新调整导管的位置。 不能纠正时，必须拔掉导管，在另一侧再次穿刺导管留置。 心脏并发症是导管插入过深，进入右心房和右心室会发生心律失常，导管质量坚硬，会引起心肌穿孔，引起心包积液，也会发生急性心脏压塞(心包液填充)，所以应避免导管插入过深。2 )导管置入期并发症、静脉血栓形成锁骨下静脉及属支血栓形成在长期肠外营养支持时，继发于异常导管引起的静脉血栓或血栓性静脉炎。 这个并发症常常是从导管注入造影剂后再明确诊断的。 诊断明确后，拔除导管，进行溶栓治疗。 另外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅胶导管可以明显降低静脉血栓形成的发生率。 持续或间断滴注低剂量肝素对预防静脉血栓形成尚不确定。 2 )导管置入期并发症、空气栓塞除了在插管时发生外，由于输液中液滴变空，未及时发现输液管接头脱落，也可能引起空气栓塞。 因此，每天要检查所有输液管线的连接是否牢固，以免液滴变空。 在使用没有气泡自动报警装置的输液泵的情况下，最好在有条件的情况下在输液管的末端具备阻止空气通过的输液过滤器，即使是少量的气泡也不要通过过滤器进入静脉。 另外，在拔出导管的同时，空气可以通过皮肤静脉隧道进入静脉，因此拔出导管后，至少要按下20min的摩擦点，然后将其紧密包裹24小时。 2 )导管置入期并发症由于导管质量差，患者躁动剧烈，导管折断，导管根部折断的情况较多。 因此，不使用任何粗糙的导管，必须牢固地固定导管，针体在皮肤外留下23cm，用胶带加固。 导管堵塞是通过在防止导管扭曲、压迫的输血前后稀释用生理盐水充分清洗的肝素并封管，可以防止导管堵塞。 怀疑管腔堵塞的情况下不能勉强注入，为了防止血块的栓塞只能拔掉。 3 )导管感染后败血症、导管败血症是指接受胃肠外营养和液体治疗的患者出现临床败血症，全身各组织器官未发现明显的感染源，败血症的症状和征象在拔除中心静脉导管后得到控制和缓解。 导管尖端培养和血液培养阳性是诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%30%，经人工胃肠道支持、长期液体治疗的患者，由于严重的消化道功能衰竭、严重的营养不良、严重的肝脏、肾功能障碍或恶性肿瘤放疗、化疗等，这些患者的免疫功能明显衰弱，易受病原菌侵犯。 另外，导管本身作为异物长期保持在静脉内，通过组织反应可在导管周围形成纤维素套囊，病原菌可迅速在导管前端的纤维素套囊内繁殖，大量细菌进血后可引起严重的导管败血症。 3 )导管感染后败血症病原菌进入血液在导管前端纤维素套管内繁殖的途径有以下3条：营养液在调制过程中被病原菌污染，或在输液管线的连接部位密封，不放入病原菌全身其他部位的感染灶将病原菌排放到血液中，病原菌附着在导管前端进行繁殖导管败血症的病原菌除金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌常见外，真菌(特别是念珠菌)败血症近年来也受到重视。 导管败血症的临床表现为发热、寒战、低血压、精神淡漠等。 如果接受高渗液体治疗的患者出现原因不明的发热，首先考虑导管败血症的可能性，立即停止高渗液体的进口，更换葡萄糖液，仔细询问病史，进行详细体格检查，细菌培养输血和患者的血、痰、尿标本。 3 )导管感染后败血症按上述顺序查明发热系统溶液及导管以外的原因(如尿路感染、肺炎等)，可恢复高渗透液治疗。 发热系统热源反应后，一般更换渗透液，体温会立即下降。体温不超过612h，物理检查找不到原因时，考虑到感染源可能来自导管，无菌操作拔出导管，切断前端1cm进行细菌培养，同时使葡萄糖溶液从外周静脉渗透。 二、中心静脉导管护理，一、术前准备及术中配合，(一)穿刺置管物品准备，弯曲盘(内装碘酒、酒精棉球及碘伏)镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因各1支5ml一次性或玻璃缸垫布cvp穿刺包(探针、导向器) b :双腔管)、a、b、(二)患者准备、意识清楚的患者需要耐心和沟通，充分说明穿刺置管的必要性和重要性，采取需要患者协助的适当体位的医生随着穿刺部位的暴露，清洁局部皮肤。 (3)术中配合，为操作医生准备消毒用品的麻醉药物和急救药物等的穿刺置管应及时完成封闭管的预备。 二、中心静脉穿刺置管术后常见护理，一、局部皮肤护理中心静脉置管通常用2%碘酒和75%乙醇消毒针尖和周围皮肤以预防感染，次日更换1次药物。 危重患者穿刺部位敷料应每天更换12次。 调味汁弄脏了必须马上更换。 二、中心静脉穿刺置管术后常见护理，二、连接输液时，用注射器采血，看有无血栓形成后，用肝素钠盐水冲洗接受输液器。 2、中心静脉穿刺置入术后常规护理，每天更换输液器，每天输液完毕后用肝素钠盐水冲洗，冲洗后加入肝素帽，血无污染，肝素帽可连续使用7天。 二、中心静脉穿刺置入术后常见护理，四、观察导管是否为预防感染置入，操作时无菌观念强烈，置入后1个月进行针孔和管液细菌培养，细菌生长时应立即拔除导管。 穿刺点局部皮肤出现红、肿、热、痛等炎症反应，导管也要拔除。 二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理，五、导管接头在利用中心导管进行输液和监测时，如果接头不旋转，输液器和延长管和接头容易脱落，如果不及时发现，就会浪费药液，增加污染接头的机会。 推荐使用旋转接头，尽量减少输液旁路的操作，减少不必要的附属装置，定期更换输液装置，保证三方不重复使用，三方紧密连接，输液终端使用过滤器等。 无针输液系统“CLC2000型可来福”输液接头满意中心静脉置入患者的效果。 但是价格昂贵，很难在临床上普及。 二、中心静脉穿刺置入术后的一般护理，六、封管液和封管方法建议使用10U/mL肝素液，每次使用5mL。 现在，临床上采用的是一边按压封管液一边回针的封管方法，因为肝素帽的橡胶密度非常高，所以回针时如果容易将封管针一下子取出来，就不会引起负压封管，因此推荐将针的斜面插入肝素帽，等速注入封管液。 二、中心静脉穿刺置入术后一般护理、七、规范护理管理应制定相应的操作规范，以加强操作统一性，置入所的护理应由责任护士负责，记录观察结果，保持护理记录的完整性。 三、中心静脉置管术后常见并发症和护理，一、疑似导管闭塞、导管闭塞的，应首先检查外部因素和患者体位，排除机械性导管闭塞。 导管堵塞也是由药物沉积引起的，0.1mol/L盐酸可以去除非配伍药物沉积，70%乙醇可以去除脂肪沉积，降低pH可以提高溶解沉积物，恢复导管通畅性。 为了长期保持导管流畅，建议在进口酸、碱药物期间用生理盐水冲管。 先投用乳剂后投用非乳剂，投用刺激性或粘性强的药物前后用生理盐水冲管，从导管采血后立即用生理盐水冲管。 一次测量中心静脉压的时间也不得延长。发生血栓性闭塞时，不得提取少量肝素盐和尿激酶溶液轻轻冲洗导管，尽量向外吸血栓，强行向内注射，以免形成血管栓塞。 无法提取血栓时，注入血栓溶液后关闭导管30min以上，尽量将血栓浸入血栓溶液后进行吸引。 2、液体泄漏，导管老化，折断或者从静脉内脱落的话，液体就会泄漏到导管的破损部位和皮肤之外。 如果发现上述情况，请立即更换导管。 导管破裂会损害输液系统整体的严密性，如果不拔出导管，容易因微生物的侵入而导致导管败血症。 3、穿刺点出血、患者凝血功能差或活动范围广，应尽快纠正凝血功能，术后制动。 4、感染、原因：急诊穿刺消毒不足或无菌观念不强烈，特别是配制营养液时，无菌操作导管留置时间过长，不注意穿刺点消毒，不能换药，临床不合理或不滥用抗生素，预防和处理感染严格无菌操作， 特别是营养液制备时导管留置时间不应过长，原则上超过穿刺点消毒2周以上，更换敷料合理使用抗生素系统的训练和CVC的管理，四是中心静脉营养营养与CVCRI的关系，进行全胃肠营养(TPN )治疗的患者多数严重， 术后和晚期肿瘤等生物免疫力下降者，肠道处于安静状态，可以降低肠黏膜的屏障功能，将肠道细菌移植到导管中。 留置时间长，在身体其他部位感染病灶的病原微生物通过血液循环在导管内繁殖，促进导管性败血症的发生。 因此，必须按照无菌操作规程，在空气净化台配制当天的营养液。 制备前要认真检查所有药物的有效期和质量，每袋营养液应注明制备时间，24小时内输血后注射前后用生理盐水冲管。 使用1.2m孔径的过滤器，可以有效地阻止细菌和真菌，不影响输液。 五、建议、系统培训和CVC管理机制改革也是降低CVC-RI的措施之一，首先要建立CVC准入制度，制定操作流程和护理规则，建立严格的培训制度，以资格确认的方式定义CVC操作者。 其次，建立CVC动态护理记录、CVC效果评价等完整的监控体系。 全面健康教育应贯彻CVC的管理过程。 六、CVC-ri的研究方向，CVC-ri的发生会带来非常严重的后果。 当然，CVC-RI的发生包括患者容易患病的因素，如年龄、自身免疫功能、营养状况、原发病情况等，但控制因素的医疗原因尤为重要。 目前对CVC-RI因子的研究表明，以下问题：多项研究缺乏大样本、多中心随机对照研究，对感染因子的认识论证强度不高许多学者从一个方面研究CVC-RI的因素，但CVC-RI的发生是许多因素合作的结果， 对感染