分娩期并发症——人卫《妇产科学》第七版配套课件.ppt

第22章分娩期并发症pregnancycomprehenry :第1节产后出血PostpartumHemorrhage，3，产后出血、产后出血(PostpartumHemorrhage )是指产后24小时内出血量超过500ml。 分娩期严重并发症导致我国产妇死亡的首发病率占产总数的2%3%，因此出血量较少的实际发病率更高，第一节产后出血、4、产后出血、第一节产后出血、5、子宫收缩无力(UterineAtony )是产后出血的最常见原因，第一节产后出血、 6、完全前置胎盘、宫颈、胎儿、子宫内膜、胎盘、脐带、第一节产后出血7、第一节产后出血8、胎盘因子、胎盘滞留：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placentaaccreta )或胎盘植入(placentaincrementa ) :胎盘绒毛仅部分残留穿过子宫壁表层成为胎盘粘连的子宫壁肌层的胎盘移植胎盘：胎盘的小叶和胎膜或子胎盘的一部分残留在宫腔引起出血，第一节产后出血，9，胎盘因子，胎盘移植(完全型)，胎盘粘连，胎盘移植(不完全型)，第一节产后出血，10，软产道裂伤， 钳产、臀牵引术等阴道手术助产的巨大分娩，急产软产道组织弹性差，生产力过强，第一节产后出血，11凝血功能障碍(coagulationdefects )，原发性血小板减少，再生障碍性贫血等产科并发症，凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥，死胎、 羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，分散性血管内凝血(DIC )引起子宫大量出血，第一节产后出血，12，临床表现胎儿产后阴道大量出血和出血性休克是产后出血的主要临床表现，阴道大量出血产后即发生阴道出血，颜色鲜红，应考虑软产道裂伤和阴道疼痛。 隐性软产道损伤，如阴道血肿胎儿出生后几分钟发生阴道出血，颜色暗红，应认为胎盘因子胎盘出生后阴道出血较多的子宫收缩无力或胎盘、胎膜出生胎儿后继续从阴道出血，应考虑血液不凝固，应考虑凝血功能障碍，第一节产后出血，13，临床表现， 休克症状为烦躁，皮肤苍白湿冷，脉搏细数，脉搏压缩时间，产妇休克早期，第一节产后出血，14，诊断(测量出血量)，称量法：出血量(ml)=(胎儿产后出血敷料湿润g-输血前敷料干燥重量g)/1.05 (血液比重g/ml )容积法：产后可能出血的面积法：纱布单层(干第一节产后出血，15，称量法测定出血量，第一节产后出血，16，容积法测定出血量，第一节产后出血，17，产后出血原因诊断，子宫收缩无力：子宫底升质柔软，轮廓不清，阴道出血按摩子宫后，子宫变硬， 阴道出血减少或停止胎盘的主要原因：胎儿出生后10分钟内胎盘未产生，考虑阴道大量出血的胎盘因素确认胎盘和胎膜是否完全残留，第一节产后出血，18，诊断产后出血原因，软产道裂伤宫颈裂伤，会阴裂伤4度凝血功能障碍：产妇继续阴道出血， 血凝不凝，止血困难，全身多部位出血：可通过病史、血小板数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检查诊断，对度、度、度度、第一节产后出血19、处理原则、出血原因迅速止血补充血容量，纠正出血性休克防止感染， 第一节产后出血，20，处理(宫缩无力)，采用宫缩剂宫腔纱条填充法按摩宫缩剂宫腔纱条填充法，结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫，第一节产后出血，21，按摩子宫，按摩腹壁按摩子宫底， 腹部阴道双手按摩子宫第一节产后出血，22、宫缩剂、催产素(oxytocin )麦金宁：心脏病、妊娠期高血压和高血压患者慎重使用。前列腺素类药物：米索前列醇； 己酸甲酯栓； 前列醇，第一节产后出血，23，宫腔纱布填塞，第一节产后出血，24，子宫动脉栓塞，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，明胶海绵，tinyballasdeofplasticorgelatin明胶海绵，导管，第一节产后出血，25，处理胎盘滞留时，立即行阴道及宫腔检查发现胎盘剥离，胎盘粘连，裸手剥离胎盘后疑似胎盘移植，为手术切除子宫胎盘及胎膜，手持夹紧术及子宫刮除术，第一节产后出血，26，胎盘，1 .术者沿脐带将手插入附着于子宫底的胎盘边缘2 .另一只手支撑子宫底，手术者将四个手指合在一起，用手外缘慢慢剥离移植的胎盘，直到胎盘整体离开子宫壁。 抓住胎盘，慢慢地从子宫、阴道拉手。 4 .勘探宫腔，保证胎盘不剩下。 5 .给予收缩子宫素20units，第一节产后出血，27，处理(软产路损伤)，彻底止血，解剖水平缝合裂伤软产路血肿，切开血肿解除止血，需缝合时给予橡胶引流，第一节产后出血，28，处理(凝血功能障碍)， 尽快输入新鲜全血以补充血小板纤维蛋白凝血酶复合物的凝血因子，并发DIC可用DIC处理的第一节产后出血，29，处理(出血性休克处理)，估计出血量以判断休克程度，建立对病因止血缓冲休克的静脉通道，结晶和血液、 补充血浆等氧气和升压药物和皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广泛的抗生素预防感染，第一节注重产后出血，30，注重预防，注重产前保健的正确处理，加强产后观察，第一节产后出血第二节羊水栓塞AmnioticFluidEmbolism，32， 羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolism )羊水栓塞是分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC )、肾功能衰竭或猝死的严重分娩并发症。 羊水栓塞发病率为46/10万人，孕产妇死亡率达80%以上仍发生于妊娠早期、中期流产，病情较轻，死亡羊水栓塞主要是过敏反应，提出命名为妊娠过敏综合征、第二节羊水栓塞、33、病因的羊水中有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力升高， 胎膜破裂、宫颈或宫体损伤开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇，急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫衰竭破裂、剖宫产术等为诱发因素，第二节羊水栓塞、34、第二节羊水栓塞、35、第二节羊水栓塞、36、临床表现、呼吸、 循环衰竭和休克产妇猝发寒战、呛咳、气血压急剧下降症状严重者，在几分钟内DIC死亡致出血凝固功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道出血、切口出血、全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道大出血。 产妇因失血性休克死亡的急性肾功能衰竭患者出现少尿或尿和尿毒症症状。 肾缺血和DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾缺血、缺氧，引起肾器质性障碍，第二节羊水栓塞，37，临床表现，羊水栓塞的发病急剧，迫切的只有其特征性典型病例三个阶段依次出现的非典型者， 即使大量阴道出血和休克钳术出现羊水栓塞，只是一时性呼吸快，胸闷后出现阴道大量出血，第二节羊水栓塞38，胎膜破裂后，胎儿出生后或手术中产妇突然出现寒战、咳嗽、气短、悲鸣、呼吸困难、紫绀、痉挛、出血、原因不明休克，诊断为羊水栓塞即行抢救，第二节羊水栓塞，39，确诊羊水有形物质床旁胸部x线床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC相关实验室检查，第二节羊水栓塞，40，尸检，肺水肿， 肺泡出血心内血液检查羊水有形物质子宫或宽韧带血管内检查羊水有形物质肺小动脉中羊水有形成分栓塞，第二节羊水栓塞，41，床旁胸部x线片，床前胸片显示双肺肺泡分散性引用： PluymakersaC，WeerdtaAD，JacquemynbY， et al.amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma : twocaserepotrertsandeviewoftliterature.results citation.2007； 72(2):324-32 .第二节羊水栓塞，42，血涂膜寻找羊水有形物质，肺动脉插管采集的血样离心后涂膜用Papanicolaous法染色。 左a (病例1 )表示粉红色楔形胎儿扁平上皮，左b (病例2 )表示血小板包围粉红色胎儿扁平上皮的右a (病例1 )，右b (病例2 )表示以支气管冲洗液中的炎症性细胞为背景的胎儿扁平上皮(红箭头)。 引用： PluymakersaC、WeerdtaAD、JacquemynbY、et al.amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma : twocaserepotrertsandeviewoftliterature 72(2):324-32 .第二节羊水栓塞，43，肺小动脉羊水有形成分栓塞，epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery外周中扁平上皮，胎儿角蛋白栓塞母周肺动脉，第二节羊水栓塞，44，第二节羊水栓塞，45， 急诊治疗(抗过敏、肺动脉高压解除、低氧血症改善)、尽快给予大量糖皮质酮缓解肺动脉高压盐酸碱性阿托品的氨茶碱酚胺、第二节羊水栓塞、46、急诊治疗(抗休克、DIC ) 抗休克补充血容量：低分子葡聚糖-40升压药：多巴胺甲羟胺可纠正酸中毒：静脉滴注5%碳酸氢钠可纠正心力衰竭：常用皂苷可预防DIC肝素钠凝血因子：新鲜血、血浆、纤维蛋白抗纤溶药物：胺第二节羊水栓塞，47，为了预防救治(其他)肾功能衰竭，静脉注射呋塞米2040mg或者20%甘露醇250ml的快速静脉滴注预防感染的广谱抗生素感染预防产科处理第一产中止剖腹产，妊娠第二产结束产后发生大出血的情况， 经过处理无法止血者应行子宫切除，第二节羊水栓塞，第三节子宫破裂RuptureofUterus，49，子宫破裂(RuptureofUterus )，子宫破裂是指产期或妊娠末期子宫体部或子宫下段发生破裂。国外报道不及时诊治胎儿和产妇死亡是产科的严重并发症， 其发生率为0.08 %0.005 % API mapio.catastrophichemorrhageafterruptureofrudimentaryhornpregnancywhichoncemisdiagnosedasterusbicornis cyfuterusbicornis ) pakjmedsci 200521 (2) 217-9，第三节子宫破裂，50，病因、阻塞性难产是子宫破裂最常见的原因之一，骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎儿先下降， 子宫下段过度延伸薄的瘢痕子宫剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁残留瘢痕宫腔内压力可导致瘢痕破裂，第三节子宫破裂，51、病因子宫收缩药物不适分娩前肌肉注射或静脉过量滴注收缩子宫素分娩前前前列腺素栓剂的使用，可导致子宫收缩过强、子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等。 易发生子宫破裂的产科手术中宫颈口未张开的全时产钳或臀牵引术破坏胎术，颅穿刺术中子宫破裂强制剥离移植性胎盘也可引起子宫破裂，第三节子宫破裂，52，分类原因自然破裂和损伤性破裂部位不同子宫体部破裂和下段破裂程度不同完整性和不完整性破裂，第三节子宫破裂， 53、临床表现(先兆子宫破裂)、先兆子宫破裂4个主要表现：子宫病理收缩环形成下腹压痛胎儿心率异常血尿、第三节子宫破裂、54、病理收缩环，胎尖露出部下降使子宫收缩过强，子宫体部肌肉肥厚变短，子宫下段肌肉薄薄伸展，两者之间形成环状凹陷， 被称为病理收缩环(pathologicretretractionring )，第三节子宫破裂，55节，临床表现(子宫破裂)，不完全子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但不通向浆膜层完全宫腔和腹腔的子宫下段剖宫产瘢痕破裂，多为仅缺乏前兆破裂症状而有明显压痛的第三节子宫破裂， 56、临床表现(子宫破裂)、完整性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂、通向宫腔和腹腔的下腹撕裂般剧烈疼痛、子宫收缩突然停止的脉搏减压休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛、腹壁下探及胎体子宫位于侧方的胎心胎动消失胎尖露出部上升、大的宫颈口缩小、第三节子宫破裂、57、 诊断子宫切开瘢痕破裂诊断困难上次剖宫产术史的子宫下段压痛、阴道出血胎心变化、胎尖露出部上升宫颈口缩小接触子宫下段破裂口，超声诊断破裂部位与胎儿和子宫的关系确定，第三节子宫破裂，58、 鉴别诊断胎盘早剥妊娠期高血压病史或外伤史子宫呈板状硬化无病理收缩环的b型超声检查示：胎盘后血肿难产伴腹腔感染胎儿前露部无上升，宫颈口无收缩胎儿位于宫腔内，子宫无收缩体温上升和白细胞计数增加，第三节子宫破裂，59，处理(前兆子宫破裂) 即刻控制子宫收缩按哌啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术的第三节子宫破裂，60、处理(子宫破裂)，在输液、输血、吸氧和休克的同时，无论胎儿是否存活，必须尽快手术治疗的手术治疗切口不齐， 无明显感染者，手术切口不齐，感染者宫次全切除伤超过宫颈者宫次全切除术前后应用大量广谱抗生素， 控制感染休克者需当地应急处理者可以输血包腹转院，第三节子宫破裂，61，做好预防、计划生育工作，严格把握提高产科诊疗质量的正确处理程序， 应用收缩子宫剂正确掌握产科手术助产指标和操作规律，第三节子宫破裂，第四节脐带异常AbnormalUmbilicalCord，63脐带先露和脐带脱垂，胎膜未破裂时，脐带位于胎儿先露部的前方或单侧，脐带先露(presentationonfumbiling )胎膜破裂脐带脱出宫颈口外，从阴道内露到外阴部，脐带脱垂(prolapseofumbili