医保政策解读与实施细则2013.ppt

,二O一三年,第一篇政策第二篇参保缴费第三篇医保卡第四篇待遇总结,第一篇政策,城镇职工基本医疗保险,重大疾病医疗补助,新型农村合作医疗,1.1城市社会医疗保障体系,城镇居民基本医疗保险,城镇户籍居民,全日制在校学生凭学籍不限户籍,中小学校,未成年人:学龄前儿童及未满18周岁的非在校人员,老年居民:男60岁以上，女55岁以上，无养老待遇,非从业人员:男18-60岁，女18-55岁,大中院校,职业技校,其他学校,1.2城镇居民基本医疗保险,越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、天河区、黄浦区、萝岗区、南沙区、花都、番禺、从化、增城行政辖区,2011年7月1日中华人民共和国社会保险法，首次以法律的形式确立了我国覆盖城乡全体居民的社会保障。广州市城镇居民基本医疗保险将在校学生全部纳入医疗保险范围。省政府关于将广东省就读的大学生及中等职业技术学校和技工学校纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知（粤府函200956号）、市政府印发广州深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知（穗府办201226号等文件明确要求，在校学生必须参加居民医保，大中专学生参保说率须达到100%。所以2008/2009年自愿参保是试行和过渡时期的政策。,1.3大学生纳入居民医保的法律依据,第二篇参保缴费,本科/研究生/港澳台:由学校教务处/研究生处提供名单统一参保。入学前参了各种国家基础保险的:都遵循属地管理原则，由学校统一转移或取舍。,2.1参保登记,2.2社会医疗救助金资助人员,个人免缴费,1.资助资格证件有效期必须在当年10月30日后；2.旧生民政续保和中途转民政于每年6月底前提交资料；3.新生民政新保于报到后7个工作日内个人提交资料；4.不按时提交资料示为自动终止或放弃民政资格。5.按第二点提交资料，资料原件当面核对后即退还学生，只收复印件一式三份。6.提交资料地点：门诊部302室。,2.3民政残联部门每年确认资助资格,居民医疗保险以当年9月1日至次年8月30日为一个保险年度。11月30日前完成缴费待遇从9月1日开始享受。特别提醒：请记牢这时间，是缴费-就医-报销的时间。,2.4保险年度,参保人群,个人缴纳,缴费标准,政府资助,未成年人及学生,120元人年,440元人年,320元人年,非从业居民,320元人年,600元人年,老年居民,800元人年,1000元人年,2.5缴费标准及资金来源,920元人年,1800元人年,缴费方式仍按广东人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅及物价局联合印发关于我省各类学校科研院所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知（粤人社发2010247号文）规定，将学生个人应缴纳的居民医疗保险费纳入学校代收费项目，由所在学校代收代缴。我校将在9月15日前从学生缴纳学费帐户自动转账代缴医保费，标识是“学杂120”，请学生保证缴纳学费帐户余额有121元。备注：新生：因政策是参保次月缴费，新生9月入学才参保，当年10月扣费。无论任何原因学校代缴医保费失败的：请尽快到学校财务处报告姓名、学号和帐号。中途缴费次月享受。,2.5缴费流程,借方帐户余额不足：请当年9-11月保证缴学费工行卡余额有121元。代理人姓名不符：帐户不是学生本人。请更新卡后报告学校财务。该卡号不存在：缴学费的工行卡已取消，换新卡后报告学校财务。没有帐号：新生入学时学校没有发卡，自己开卡后报告学校财务。特别提醒：学生代收代缴是新生入学时学校发的工行卡。,2.6代收代缴失败解决办法,第三篇医保卡,3.1医保卡,医保卡作为已参加本市社会医疗保险的凭证。医保卡是参保人员就医和记录、申请办理医保有关业务的凭证。,住院必须自觉出示医保卡，否则所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡。参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。,3.2住院须知,首先核对居民医保卡上的姓名和身份证号码是否正确，修改密码。医保卡套的信息和医保卡是终身的需保留好，是一辈子每阶段参保缴费待遇查询的凭据。入学前在广州地区包括增城、花都、番禺、从化已参加广州基础保险并持有广州医保卡的不会再发新卡。此类学生属于续保，只需当年11月30日前完成本年度缴费，原医保关系自动延续，原医保卡继续使用。医保卡遗失补办：先通过制卡银行服务电话办理口头挂失（光大银95595，农业银行95599，商业银行83966288），之后带身份证原件和复印件到制卡银行（广州市区内）办理正式书面挂失。居民医保卡不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡，只享受相应的社会医疗保险统筹待遇。,3.3医保卡特别提醒,有医保卡说明已参保，不说明已缴费。缴费是工商银行，是新生入学时学校发的工行卡；医保卡是光大银行。参保才能缴费，缴费才能享受。,3.4医保卡与缴费关系,第四篇待遇,4.1参保人待遇范围,形成了“既保大病，又保小病”的医疗保险制度,基本医疗保险药品目录广东省劳动和社会保障厅,药品目录,家属统筹医疗儿科用药补充范围广东省劳动和社会保障厅,诊疗目录,医疗服务设施目录,广东省基本医疗保险诊项目范围广东省劳动和社会保障厅,4.2报销范围“三个目录”,广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准广东省劳动和社会保障厅,报销比例：校内90%校外70%报销最高限额（三条封顶线）：当月有效，不滚存、不累计每日所有发票最高支付限额为70元（校外）每月所有最高支付总限额为300元（校内校外）每年度最高支付限额为1600元（校内校外）报销范围：校内：药费、治疗费、检查费等校外：属于医保目录范围内西药和中成药就医方式：门诊：学校医生转诊急诊：不需转诊转诊单：外诊前先到学校就医，由接诊医生根据学生就诊时的身体情况开出的同意转校外就医证明。报销方式：校内：校园一卡通即时结算校外：先自费后回学校报销报销时间：当年11月1日至次年10月31日止，门诊部正常上班时间受理。,4.3普通门（急）诊待遇,1高血压病2冠心病3糖尿病4类风湿性关节炎5帕金森病6系统性红斑狼疮7精神分裂症8慢性心力衰竭（心功能级以上）9心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗10癫痫11慢性活动性肝炎（乙型）12肝硬化（失代偿期）13慢性肾小球肾炎14慢性肾功能不全（非透析）15慢性阻塞性肺疾病16阿尔茨海默氏病17情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）每年带医保卡和身份证到广州2-3级医院选点享受。相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”,4.4门诊指定慢性病有17种,1急诊留观2恶性肿瘤化疗3恶性肿瘤放疗4尿毒症血透5尿毒症腹透6肾移植术后抗排异治疗7肝脏移植术后抗排异治疗8慢性再生障碍性贫血治疗9重型地中海贫血治疗10血友病治疗11慢性丙型肝炎12治疗家庭病床每年带医保卡和身份证到广州2-3级医院选点享受。相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”,4.5门诊特定项目12种,报销标准：起付标准：一级120元(150)二级240元(300)三级480元(600)共付标准如下：报销范围：属于医保三个目录范围内的基本医疗费用报销方式：广州市内：医保卡即时结算广州市外：先自费后医保零星报销不需选点，入院时出示医保卡和身份证在就诊医院即时结算。2008年至今统计反映：三级医院住院广州市内可报到50-60%，广州市外可报到70-75%（与地域、医院级别、用药有关）相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”,4.6住院待遇,4.7居民医疗保险基金年度最高支付限额,年度累计基金支付基本医疗费用,2013年度为22.83万元,参保：9月新生学校统一参保，民政个人交资料。缴费：学校代收代缴，学生每年9月开学前保证缴学费的工行卡上有121元。医保卡：11月新保发新卡，续保用原来卡。待遇：1门急诊2特殊门诊（门特、门慢）3住院门急诊：学校报销。特殊门诊（门特、门慢）和住院：任一医保定点医院直接结算。,总结,居民医保通过个人缴费和政府补助，建立居民医保基金，保障城镇居民基本医疗费用问题。政府在居民医保的筹资中承担了主体责任，从而充分体现居民医保的社会性和公益性。个人也需通过缴费，承担相应的社会责任。缴费参保后，参保人若身患疾病，可通过居民医保待遇保障，从而有效减轻家庭经济负担；参保人身体