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附件2“同舟共济 青春偕进”“希望工程关爱因疫致困青少年特别行动”资助申请表 市（州） 县（区、市） 申请人姓名性 别民 族（照片）出生日期身份证号码在校情况小学 中学（中职中专） 高职高专 大学本科户口所在地家庭地址父母/监护人姓名手 机感染新冠肺炎情况（如有则填写）申请人感染新冠肺炎 父母感染新冠肺炎监护人感染新冠肺炎 兄弟姐妹感染新冠肺炎家庭感染人数 人申请理由家庭基本情况农村建档立卡户 城乡低保户 受疫影响情况家庭主要劳动力因疫亡故 家庭因疫无固定收入来源申请人特殊情况孤儿 事实无人抚养儿童 留守儿童残疾 单亲家庭 (简述申请理由，可另附页)证明材料1.申请人身份证复印件2.家庭经济困难相关证明（建档立卡户证件、低保户证件或其他困难证明）3.本人或家庭成员感染新冠肺炎诊断证明（如存在本情况则提供）4.父母或监护人或兄弟姐妹与申请人关系证明（户口本复印件）申请人（或监护人）银行账户资料户 名账(卡)号开户行银行 分行 支行 分理处（储蓄所）申请人所在地县级团委审核意见(公 章)年 月 日湖北省青少年发展基金会审核意见 （公 章）年 月 日
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