如何正确使用抗心律失常药物.ppt

如何正确使用抗心律失常药物,抗心律失常药的分类,类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图PR、QRS、QT延长b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高颤动阈c：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS延长,QT不变类：-受体阻滞剂类：延长动作电位复极相类：钙通道阻滞剂,心律失常的治疗原则,有严重症状有预后意义,治疗，否则不需治疗,常见心律失常,缓慢型心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞快速型心律失常早搏室上性心动过速室性心动过速心房颤动,病窦综合征包括数种窦房结功能异常：窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关窦性停搏或窦房传导阻滞窦房和房室传导异常都存在阵发快速房性心动过速和慢房率交替,缓慢型心律失常,缓慢型心律失常,病窦综合征无症状不需要治疗有灌注不足症状是否有可以纠正的原因？减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减临时或永久起搏药物治疗作用有限异丙肾上腺素：弊利0.5-1ug/min泵入阿托品：0.5-1mgIV，q3-5min，总量3秒的长间歇,缓慢型心律失常,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB)I或III型AVB一般不需治疗是否是药物引起的，是否有缺血的原因病因治疗阻滞剂IAVB：慎用，III型AVB：禁用IIII型AVB多数需要起搏治疗,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB)IIIAVB所有患者均应起搏治疗急诊室治疗临时起搏器排除地高辛中毒和药物影响急诊药物治疗效果差，有导致室颤的风险,室性心律失常的治疗,室性心律失常的分类,以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,室性早搏,患病率：Framingham研究1-hHolter室性早搏检出率无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%无冠心病女性：32%，冠心病女性：49%24-hHolter室性早搏检出率1416岁健康男孩：41健康年轻人：50-60%健康老年人：84%,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物,无器质性心脏病的室速,反复发作的有症状室速特发性室速,来源于右室流出道来源于左室间隔部,右室流出道室速,心电图特征II、III、aVF导联呈高幅R形态胸导联QRS呈左束支阻滞形态I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关低幅多相：右室流出道间隔部室速呈R形态：右室流出道游离壁部室速aVL导联和aVR导联呈QS形态,右室流出道室速,右室流出道室速,常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续伴有频发形态一致的室性早搏射频消融成功率90%首选药物：普罗帕酮70140mg静脉推注也可选用腺苷和维拉帕米胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右,左室特发性室速,左后分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度多在0.110.14S之间电轴左偏或极度右偏左前分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度较左后分支起源者宽电轴右偏,左室特发性室速,左室特发性室速,多见于青壮年男性可能是浦氏纤维内的折返,较易诱发至持续又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米5-10mg，静脉注射，监测心律和血压，30分钟后可重复射频消融成功率90%，预后好,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,室性心律失常,一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防已有威胁生命的室性心律失常史,无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗塞后心力衰竭，EF频发室早伴晚电位阳性、HRV电生理诱发+,一级预防研究的主要对象,CAST,观察疾病：冠心病并室性心律失常目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡设计：随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：2309例心肌梗死后6天2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少80%，室速减少90%，然后进入,NEnglJMed,1991,324:781-788,NEnglJMed,1992,327：227-233,CAST,结果（1）1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组,CAST,结果（2）1374例进入莫雷西嗪试验14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.62年生存率二组无异莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组,CAST,结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处,SWORD,观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级随访：平均148天治疗：d-索他洛尔100200mgbid或安慰剂,SWORD,结果：非致命性心脏事件二组发生率相当索他洛尔的副作用在LVEF0.310.40的病人中较LVEF0.30的病人常见因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,需要急诊处理的快速心律失常,室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,持续室速：终止发作,血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂利多卡因可用于缺血性心脏病室速，其半衰期短，便于接续使用其他药物心功能不好的病人首先考虑胺碘酮心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作,首先进行3次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,持续室速或室颤：预防发作,应针对基础心脏病进行治疗AMI病人应尽快实施再灌注治疗，预防性使用利多卡因可增加总病死率急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,猝死的一级预防,MADITII研究结果,NEnglJMed2002;346:877,猝死的一级预防,SCD-HeFT方案,2521例CHF患者,148个中心,合理的药物治疗,胺碘酮,安慰剂,平均随访46个月,初级终点：全因死亡率,猝死的一级预防,SCD-HeFT研究结果,NEJM2005,猝死的一级预防,猝死的二级预防,临床试验的观点胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性避免应用其它延长QT间期的药物,纠正低血钾,ICD在二级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别C),房性早搏,无器质性心脏病部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用受体阻滞剂可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mgtid,控制症状伴有心肌缺血或心力衰竭原发病控制后能好转,不需长期抗心律失常药物,室上性心律失常,室上性心动过速,射频消融治疗成功率95%，一线治疗药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,预激合并房颤,和室速鉴别具有房颤的基本特点QRS波群形态完全预激性QRS波群部分预激性QRS波群正常QRS波群,预激合并房颤,选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂出现血流动力学异常时应电复律射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤,预激合并房颤,房扑的处理,药物预防房扑复发的效果差消融的成功率90如不能维持窦性心律，可选择控制心室率房扑同样需要抗凝治疗,房扑时的处理,控制心室率维拉帕米510mgIV地尔硫卓0.25mg/kg/min减慢心室率腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑,房扑的处理,首选电转复I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢房室结的传导否则可导致房室1:1传导,房扑2：1传导应用普罗帕酮后房扑3：2传导房扑1：1传导,心房颤动药物治疗,恢复和维持窦性心律控制心室率抗凝治疗,药物转复,依布利特转复律快2mg静推，30-40min转复不良反应：主要尖端扭转性室性心动过速有心动过缓、低钾、低镁、心室肥厚、心衰和女性慎用,药物转复,胺碘酮：作用较慢，静脉应用1g，需24小时转复(300-400mg时即可控制心室率），口服需几天或几周才能转复静脉剂量：35mg/kg，10分钟静推，11.5mg/min泵入，6小时后改为0.5mg/min泵入。1.22.2g/day。口服剂量：0.60.8/日至总量10克，以后改维持量,药物转复,普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效作用较快：静脉2.5h转复率高于胺碘酮，口服26小时，副作用：低血压，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD剂量：静脉1.52.0mg/kg，1020分钟。口服450600mg，4-6h转复率70-80%（欧美）,复律治疗顿服（Pillinthepocket）,新近发生的房颤转复成功率近80%只能用于无器质性心脏病的患者院内复律成功的患者(450mg,体重70kg），院外心悸发作时可顿服，有效性达94%,Alboni.NEJM.2004,2384,药物转复,目前常用：胺碘酮、心律平、依布利特心功能不全、有器质性心脏病胺碘酮心功能正常、无器质性心脏病心律平、索他洛尔静脉应用时应心电监护,胺碘酮预防房颤研究（CTAF）,NEnglJMed2000;342:913-920,房颤胺碘酮vs索他洛尔比较试验-SAFE,SinghBN,etal.NEJM,2005,352:1861-72,SinghBN,etal.NEJM,2005,352:1861-72,房颤胺碘酮vs索他洛尔比较试验-SAFE,窦律的维持,无器质性房颤，首选Ic类，索他洛尔、多非利特为二线伴高血压，与上同左室肥厚，胺碘酮可做第二选择左室壁14mm，不使用I类药物伴心肌缺血，不使用I类药物，可选胺碘酮、索他洛尔伴心衰，慎用抗心律失常药物，必须时选胺碘酮并预激综合症，首选射频消融迷走神经性房颤，不用胺碘酮（有-阻滞剂作用），交感介入者首选-阻滞剂，也可选用索他洛尔和胺碘酮孤立性房颤可先试用-阻滞剂，普罗帕酮和索他洛尔疗效肯定，胺碘酮为替代药物,维持窦律:用药剂量方法,胺碘酮口服0.2tid7天，0.2Bid7天维持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(肾功能正常)索他洛尔口服80-120-160mgBid普罗帕酮口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h,控制室率,控制室率作为一线治疗的指征无转复窦律指征的持续性房颤房颤持续时间长，转复后难维持转