小 儿 液 体 疗 法.ppt

小儿液体疗InfantileLiquidTherapy,金玉,目的要求Objective,了解小儿体液平衡的特点熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握小儿腹泻的液体疗法,主要内容,重点讲解小儿体液平衡的特点；重点讲解小儿水电解质平衡失调的病理生理及临床表现，包括不同程度和不同性质的脱水、钾代谢紊乱、酸碱平衡失调等；一般介绍几种常见溶液的组成、特点及适应症；重点讲解小儿液体疗法的原则和计算方法，包括口服补液及静脉补液的具体应用。,体液,体液（水+电解质）是保证人体生理功能正常进行的重要组成部分当体液的成分/量发生异常变化时，用液体和电解质来纠正体液中水和电解质的不足/异常,体液,细胞内液（40%）,细胞外液（60）,血浆（56）,间质液(3540%)(2025%)(1015%),体液分类,血浆Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-Pr-,细胞内液K+Ca2+Mg2+Na+Pr-Cl-HCO3-HPO42-,阳离子,体液的成分,体液的成分除水分外，以电解质为主。,组织间液Ca2+含量较血浆高其他离子与血浆同,阴离子,细胞外液,一、小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance,年龄愈小，体液总量相对愈多新生儿-体液总量约占体重的80%婴幼儿-体液总量约占体重的70%学龄儿-体液总量约占体重的65%成人-体液总量约占体重的55%,年龄愈小，每日需水量愈多,正常成人每日需水量约60ml/kg.d正常小儿每日需水量约120150ml/kg.d,需水量与热量消耗成正比，100kcal热量代谢需120150ml水由于小儿每日出入液体量约等于细胞外液的1/2进行交换，交换率是成人的34倍，成人只有1/7，故水的耐受力比成人差补充不足易出现脱水。,年龄愈小，每日不显性失水量愈多,体表面积大、呼吸频率快，使不显性失水量较成人大。,按体重计算不显性失水量是成人的两倍体温升高1c,不显性失水增加0.5mml/kg/h不显性失水中不含盐，可以饮白开水或静滴5%GS补充之,年龄愈小，消化道的体液交换愈快每日消化道分泌的液体约为血浆量的12倍,年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟主要表现在浓缩功能，700mmol/L(1400)肾小球滤过率低,易出现水肿及低钠血症,肾小管重吸收、排泄功能差,水、电解质、酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance,水紊乱,脱水（摄入不足、丢失过多）指体液总量，尤其是细胞外液量的减少，除水分丧失外，常伴有钠、钾及酸碱平衡紊乱。,脱水的程度Degreeofdehydration,脱水的性质Propertyofdehydration正常（血钠浓度130150mmol/L）,等渗性脱水Isosmoticdehydration低渗性脱水Hypotonicdehydratio高渗性脱水Hyperosmoticdehydration,等渗性脱水Isosmoticdehydration（失水等于失钠,血钠浓度130-150mmol/L),特点：1.细胞外液渗透压无改变，血钠正常2.细胞外液量减少3.细胞内液量无变化4.临床表现：双眼凹陷，尿少，血容量降低，循环衰竭，血压下降5.常见于急性腹泻,低渗性脱水Hypotonicdehydration(失钠大于失水,血钠150mmol/L）,特点：1.细胞外液渗透压增高，钠离子大于150mmol/L2.细胞外液量略（由于细胞内液外渗）3.细胞内液量，细胞内脱水4.腹泻，脱水热，烦躁，神经系统兴奋5.临床见于水摄入不足，高热出汗,电解质紊乱,低钠血症低钾/高钾血症低镁/高镁血症低钙/高钙血症,低钾血症Hypokalemia,细胞内液的重要阳离子,血K+低于3.5mmol/L.注：血清K+的高低与体内总K+不能混为一体，血钾高时，体内缺钾，故不能单凭化验结果，要根据病史及临床表现综合分析。,作用：1.维持细胞内液容量2.维持细胞内液渗透压3.维持NM兴奋性4.维持心肌收缩,原因Pathogeny1.摄入不足2.排出过多（消化道，尿中）3.体内异常分布：酸中毒K+细胞外，碱中毒K+细胞内，注射大量胰岛素时,临床表现Clinicalmenifectation精神萎靡呼吸浅慢四肢无力，腱反射亢进心动过速，心收缩力降低，心音钝，ST，QT延长，U波出现肠鸣音减弱，腹胀，肠麻痹,低钙和低镁血症,正常血清Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,酸碱平衡紊乱的类型,呼吸性酸中毒/碱中毒,代谢性酸中毒/碱中毒,是否HCO3-H2CO320/1PH7.35-7.45,代偿性代谢性/呼吸性)酸中毒/碱中毒),失代偿性代谢性/呼吸性)酸中毒/碱中毒),各种类型酸碱中毒时H+、HCO3-、PH、C02-CP、SB、BE、PaCO2的改变,障碍性质H+HCO3-PHC02-CPSBBEPaCO2代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,-,+,+,-,代谢性酸中毒,H+，HCO3-，PHCO2-CP酸性产碱性物排出物过多过多（腹泻，肠梗阻）,临床表现Clinicalmenifetation,呼吸深快，呕吐，嗜睡/昏迷口唇樱红6月以下萎靡/烦躁不安，面色苍白，拒食,三、液体疗法时常用溶液CommonSolutionofLiquidTherapy,晶体溶液非电解质溶液电解质溶液胶体溶液全血血浆白蛋白低分子右旋糖酐,常用溶液的组成、特点及适应症,非电解质溶液Nonelectrolytesolution5%、10%、50%葡萄糖溶液,电解质溶液Electrolytesolution,0.9%氯化钠溶液5%碳酸氢钠溶液（1.4%）10%氯化钾溶液（0.20.3%）,常用混合溶液Mixedsolutions,1.2:1等张含钠液-等张液-扩容2.2:3:1液-1/2-等渗性脱水3.4:3:2液-2/3-低渗性脱水4.1:4液-1/5-高渗性脱水5.生理维持液-1/3-生理维持,口服溶液（ORS液）,ORS特性,优点：渗透压接近血浆（2/3)Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收适用于轻，中度脱水补充,注意事项,1腹胀，呕吐，休克，心肾功能不全者不用。2新生儿不用（因含钠高），或用1份ORS液加1/2份水（1/2）张。3口服根据累积量在4-16小时补完，随意饮水。4补充继续丢失，随丢随补（喝）。5不作为维持液，因钠含量高，以免引起高血钠6口服补液每2-3分钟喂一次，每次10-20ml7配好后备用，切勿加热。,液体疗法,目的,纠正体内已存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,补液途径：,口服,静脉,液体疗法,累计损失量,继续损失量,生理需要量,液体补充及酸中毒的纠正,1）累积损失量（Cumulatedlosingvolume）发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2）继续损失量（continuinglosingvolume）治疗中继续丧失的水分和电解质3）生理需要量（physiologicalneedvolume）维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间,累积损失量补充,确定补液量Volume,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成分Quality,等渗脱水：1/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/4张,确定补液速度Speed,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg301h内其余：812h内完成810ml/kg/h,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后1216h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d(30ml/kg.d),确定补液成分,(二)补充继续损失量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/4-1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量,累积量继续损失量生理维持量总量（ml）,轻度脱水501030608090120中度脱水5010010306080120150重度脱水10012010306080150180,补水量=？/kg/d,累积损失量：等渗性脱水1/2张常用1:1液低渗性脱水2/3张常用4：3：2液高渗性脱水1/51/3张常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液。,纠正低钾：,补钾:补氯化钾轻度低钾血症：200300mg/（kgd）23ml/（kgd）10%KCl严重低钾血症：300450mg/（kgd）34.5ml/kg.d10%KCl轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间：46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐：10%CalciumGluconate10ml+25%Glucose10mlIV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas0.20.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,请记注这个女孩！,