慢性脑供血不足.ppt

,慢性脑供血不足（CCCI）,CCCI概念的提出,CCCI=chroniccerebralcirculationinsufficiency最早期是由日本医学家在20世纪90年代提出这个概念并不断完善的。,CCCI提出的背景,CAS：是否作为疫病单元争论较大，WHO（1989）、美国（1990）、我国（1995）相继从疾病分类中取消了这一类型。CCCI：客观存在，检查方法现代化。1990年日本厚生省委托“脑动脉硬化性疾病的定义及诊断标准研究班”进行研究，提出CCCI这一诊断名称。1991年日本第16次脑卒中学会正式将这类疾病命名为“慢性脑供血不足”。永积等研究：发现既往诊断为CAS的197例中，只有12例符合CCCI的诊断标准。,慢性脑供血不足（CCCI）指的是大脑整体水平的血液供应减少（低于40-60ml/100g脑组织/每分钟）的状态，而非局灶性的大脑缺血经TCD、PET、SPECT证实有症状的CCCI患者，大脑皮质各部位CBF均低于同龄正常人,CCCI的症状,主观上有头晕、头痛、头沉的表现多为中老年（45岁以上）有不同程度的眼底动脉硬化表现无神经缺损定位体征的出现无头颅CT/MRI异常的发现TCD可显示脑动脉狭窄或闭塞,（西安医科大学一院屈秋民、津金泽俊和等）研究对象：日本医科大学患者29例，全部均有高血压、糖尿病或高血脂等CAS的危险因素。有头昏、头沉、头痛、等症状者15例；无自觉症状者14例。rCBF测定：同位素123放射自显影法。,CAS患者的自觉症状与rCBF,两组患者的基本情况比较,两组患者的rCBF,ml/min100g脑组织,日本学者平井将年龄在60岁以上的老人分为2组,CCCI的发病机制,血管因素：如脑动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄血流动力学因素：如体循环低血压血液成分变化：如血液粘稠度增加（高血脂、高血糖等）,脑动脉轻度狭窄：脑灌注压下降，脑循环自动调节，末稍血管扩张，使CBF保持正常范围。此时脑循环储备能力下降（行负荷试验变化不明显）。脑动脉重度狭窄：脑灌注压下降，代偿性血管扩张仍不能改善CBF的减少，但可通过提高O2摄取率（正常脑组织仅利用O2的40%，此时可达正常2倍以上），使脑组织的氧代谢不受影响，此时称“贫困灌流状态”，若血压或输出量减少，均可引起脑梗死，故有人称CCCI是梗死前状态。,研究表明，长期的慢性脑供血不足会使大脑发生：皮质萎缩皮质萎缩是导致老年痴呆症的基本的病理改变海马神经元的变性额叶、海马M型胆碱受体结合率下降脑白质疏松易出现记忆力减退，出现逆行性遗忘胶质细胞增生导致大脑功能下降毛细血管床改变,CCCI的病理生理改变,脑梗死：有症状的CCCI易发生认知功能障碍痴呆,CCCI的结局,慢性脑供血不足的诊断标准,CCCI诊断标准2000版,CCCI诊断标准：（目录）1、头晕、头痛、头沉等自觉症状2、有支持脑动脉硬化的所见（1）伴有高血压、眼底动脉硬化等（2）有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音3、没有大脑的局灶神经体征4、CT/MRI无血管性器质脑改变5、排除其他疾病导致的上述自觉症状6、年龄原则上大于60岁（可以放宽到45岁以上）7、脑循环确认脑血流低下8、DSA或TCD提示脑灌流动动脉有闭塞或狭窄改变氙查血流量,CCCI的分型,型单纯的CCCI型CCCI+脑实质的改变（MRICT发现腔隙梗死）型脑实质改变（脑梗死及腔+慢性脑供血不足）,CCCI的治疗,去除危险因素：高血压、糖尿病、脂质代谢异常、肥胖等调控血压，改善循环低血压抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷等改善微循环：如养血清脑颗粒、银杏叶制剂、川芎嗪等,养血清脑颗粒在CCCI方面的研究,（一）动物实验实验1CCCI大鼠的行为学及病理改变上海复旦大学中山医院慕足方教授,对大鼠进行双侧的颈动脉结扎因为大鼠的willis环非常丰富，所以双侧的颈动脉结扎大脑不会马上梗死，但是由于双侧的颈动脉结扎，大脑血液供应减少，出现了大脑全脑均匀的慢性脑供血不足（CCCI）大鼠出现了和人类非常相似的CCCI的症状,大鼠结扎1个月后,对大鼠进行实验发现：“迷宫实验”（水迷宫、等臂迷宫）发现大鼠的记忆力和计算力、判断力减退“眩晕仪实验”发现大鼠从眩晕仪中出来无法站立“穿梭箱实验”发现大鼠的记忆力减退,大鼠结扎1个月或4个月后病理学特征,皮质萎缩（结扎1个月）白质疏松（结扎1个月）胶质细胞增生（结扎1个月）毛细胞血管床改变（结扎1个月）海马CA1神经元变性、胶质细胞活化（4个月）明显面广泛的神经元变性、脱失、萎缩（4个月）,大鼠结扎3个月后脑白质的损害,小胶质细胞/星形细胞增生活化少突胶质细胞减少可能机制：活性小胶质细胞产生的TNF-作用于TNFR1、caspase-2、caspase-3等介导少突胶质细胞死亡致白质损害,大鼠结扎3个月后生化改变,额叶、海马M型胆碱受体结合率下降单氨类递质改变能量代谢：代偿激活,大鼠结扎1年后微观形态改变,大鼠海马CA1区毛细血管基底膜增厚，外膜细胞变性微循环障碍：血管狭窄、内皮损伤、增厚,大鼠（腹腔注射/灌胃给药）养血清脑颗粒以后,“迷宫实验”（水迷宫、等臂迷宫）发现大鼠可以减少从迷宫中出来的时间结果阳性“眩晕仪实验”发现大鼠从眩晕仪中出来可以站立结果阳性“穿梭箱实验”发现大鼠的记忆力得到有效的改善结果阳性,结论,养血清脑颗粒可改善“双侧颈动脉结扎大鼠”神经症状，如记忆力、判断力、计算力、克服眩晕等的自觉感受。初步证实：养血清脑颗粒可改善实验大鼠的CCCI症状，很可能是改善了大脑血流量。,实验2、CCCI大鼠血流量及认知功能（天津中医学院中医药研究中心凌霜等）,动物：Wistar大鼠，双侧颈总A结扎造模分6组：假手术组，模型组，养血清脑颗粒高、中、低试剂重组，尼莫地平组。各10只。脑血流量测定：激光多普勒血流仪测额叶皮质rCBF。认知功能测定：水迷宫,养血清脑颗粒对大鼠rCBF的影响,养血清脑颗粒对大鼠认知功能的影响,利用水迷宫试验检测1、定位航行试验：逃避潜伏期和游泳距离，模型组均延长，给药组均有好转，P0.05或0.01。2、空间探索试验：模型组在平台象限停留时间和穿越目标区次数均明显缩短和减少，给药高、中、低均有不同程度改善P0.05。,实验3养血清脑颗粒治疗老年大鼠CCCI的实验研究（山东大学齐鲁医院、李鲁杨等）,方法：用D-半乳糖（1月）诱导亚急性衰老模型，症结扎双侧颈总动脉，观察用养血清脑颗粒高、低剂量组对VEGF、ET、NO、TNF的影响。,结果,实验4、CCCI大鼠神经细胞凋亡、NF-B的变化,上海瑞金医院陈生第等2005.12,结果,在额叶组织，缺血组的NF-B蛋白表达较假手术组升高近35倍，预防组和治疗组的NF-B蛋白表达较缺血组分别降低40%和52%。,结论,脑缺血严重至一定程度，神经细胞发生凋亡、NF-B表达明显增强养血清脑颗粒可抑制神经细胞凋亡及NF-B的表达,（二）临床研究,养血清脑颗粒治疗143例CCCI的临床疗效由上海仁济、瑞金、新华、中山、长征、长海等9家医院完成。CCCI143例，平均年龄638.9岁、口服1袋每日3次，连用48周，治疗后头晕，头重、失眠均有效，治疗8周效果变好，分别达92.3%、83.3%、及88.2%。,表治疗4周和8周头晕疗效比较,注：与治疗4周比较*P0.01,图治疗4周和8