抗菌药物在临床应用中存在的问题3.ppt

配伍禁忌：青霉素钠和酚妥拉明同组发生沉淀。 后者是水溶性碱性盐，在水不溶性酸性药物的盐(例如青霉素钠等)中产生沉淀。 庆大霉素(GM )不应与氨茶碱(或碳酸氢钠)联用。 由于GM为硫酸盐，因此水溶液显示酸性(pH=6.06.5)，氨基茶碱显示碱性(pH=8.59.0) . 混合后发生复杂的分解反应，不溶于水的游离GM和水中溶解较小的茶碱，该组配伍混浊。 抗菌药物与其他药物联合禁忌：同时口服钙剂、铁剂和喹诺酮剂，并用喹诺酮类生物利用度(f )抗菌药物和微生态制剂，头孢曲松和双歧杆菌。 在体内并用具有相互作用的药物，头孢哌酮、甲硝唑等药物和乙醇并用时会引起双硫酮样反应，硝化甘油、泼尼松等药物的溶剂为乙醇，因此与头孢哌酮、甲硝唑等并用时要注意给药间隔红霉素会引起地高辛的血药浓度上升。 十、围手术期抗菌药物的应用，(一)临床医师未正确掌握围手术期预防药物的原则。 大部分手术患者完全没有使用抗菌药物。 预防性应用抗生素适应症：一是高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等感染危险因素，二是清洁大手术、感染结果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症门静脉分流术、包括脾切除的门奇静脉阻断术、巨脾切除术等三， 人工材料手术如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术和人工血管移植术等4项是手术中不可避免污染的胃肠道、呼吸器官、女性生殖器官中，大型手术5项是术前受污染的手术，如消化道损伤和其他部位的开放性损伤。 (二)预防用药品种选择失误：预防性抗菌药物应具有安全、有效、副作用少、给药方便、价格便宜等特点，不能盲目选择广谱抗菌药物，也不能结合多种药物预防多细菌多部位感染。 从病例来看，手术科在预防性应用抗菌药物时，存在选择药物水平过高的问题。 建议使用青霉素类药物或第一、第二代头孢菌素作为切口感染的预防。 例如1:名患者34岁，患疝，术后用头孢他啶2.0g，每天静滴2次。 例2:例患者68岁，患甲状腺肿，术后应用左氧氟沙星200mg，每天静滴2次。 分析：引起手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主，第三代头孢菌素和喹诺酮类比第一代头孢菌素和青霉素类在预防革兰阳性球菌感染方面无优势，价格昂贵。 因此，为了预防抗菌药物的使用，选择第一代头孢菌素和青霉素类药物是合理的。 预防剖宫产手术的药物必须更加慎重。 在调查中使用林可霉素类药物作为预防感染是不恰当的。 由于这种药物有引起疑似膜性肠炎的危险，而且比静脉给药更容易经口给药，所以产妇经静脉给药，用母乳分泌母乳给婴儿经口给药的话，容易在12周内发生，院内难以观察，有安全上的危险。 该病的发生死亡率相对较高，值得特别注意。 (3)预防不适当用药时间，期间较长，接受清洁手术者应在术前0.52小时内给药或麻醉开始时给药。 手术时间超过3 h或出血量过大(1500ml )，术中可给予第二剂。 总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间短(2小时)的清洁手术，术前只给药一次即可。 清洁污染手术者接受手术时的预防用药时间为24小时，必要时延长到48小时。 污染手术可以根据患者的情况适当延长。 对方术前患感染者，抗菌药物使用时间应用于治疗。(3)预防用药时间不当，用药时间较长：例，病例表明，某外科无菌手术术前几天开始使用常规抗菌药物，大多数外科无菌手术术术后4小时开始使用抗菌药物，且外科手术预防用药时间一般较长，最短3天，最长16天，为不合理的预防药物术后用药不起预防手术中细菌感染的作用，用药时间过长容易引起细菌耐药，增加发生不良反应的危险性。 与盲目使用抗菌药物预防感染相比，外科医生更应注重无菌技术，提高手术操作技术，更有效地防止手术继发感染的发生。 围手术期使用抗菌药物不合理例：某患者，75岁，患胆囊癌，于9月22日完成11:30手术。 预防性抗菌药物：术前9.129.21，头孢他啶2.0g 09%NS100ml，ivgtt，bid .术后9.2210.2，头孢曲松20g氧氟沙星04g 09%NS100ml，ivgtt，bid。 药物分析：无指征联合抗菌药物，原则上不建议使用喹诺酮类药物作为围手术期感染预防药物。 预防抗菌药物用量大。 该病例为老年人，应用成人剂量的四分之三，且氟沙星半衰期长，每天给药一次即可。 应用时间不当，疗程过长，围手术期使用抗菌药物原则上为术前052小时，术后再3天即可。 围手术期使用抗菌药物不合理例：某患者，女，57岁，诊断：右内踝肿物。 7月26日15:40日行右内踝肿物切除术。 术后7.26，甲磺酸帕珠沙星0.3g 09%NS250ml，ivgtt，qd.7.278.6，头孢吡肟2.0g 09%NS250ml，ivgtt，bid .某患者，男，25岁，右中指和中指外伤。 7月26日至13:00日行右中指和环指清创缝合甲床修补术。 术后7.268.10，头孢吡肟2.0g 09%NS250ml，ivgtt，bid .某患者，男，52岁，右腕部外伤。 7月27日至17:50日行右腕部清创缝合血管肌腱修复术。 术后7.27，甲磺酸帕珠沙星0.3g 09%NS250ml，ivgtt，qd.7.288.10，头孢吡肟2.0g 09%NS250ml，ivgtt，bid .药物分析：1 .预防药品种选择不当，所选药帕珠沙星为喹诺酮类不推荐作为围手术期感染预防药物，头孢吡肟为第四代头孢烯类，选药等级过高，推荐青霉素类和第一、第二代头孢烯作为切口感染的预防。 2、预防用药时间不当，3例术后均开始预防抗菌药物的使用，应在术前0.5-2小时使用。 3、药物疗程过长，3个病例术后均应预防抗菌药物10天以上，3天以内。 11 .病例分析，病例1 :患者，女，70岁，临床诊断：骨髓增生异常综合征，肺内感染(双侧)，上呼吸道感染，急性扁桃体炎，尿路感染，颈部淋巴结炎，糖尿病，冠心病等。 抗菌药物应用情况：头孢唑1.5g，ivgtt，qd.(1.1-1.11 )克林霉素1.2g，ivgtt，qd.(1.20-1.22 )阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd.(1.21-1.25 )莫西沙星250ml，ivgtt，qd . 亚胺培南的他汀钠1g，ivgtt bid.(1.27-2.5 )亚胺培南西司他汀钠0.5g，ivgtt，bid.(2.5-3.3 )，用药分析：早期经验抗感染治疗的选择不当。 该患者白细胞低并发全身多发感染，感染重，经验广谱给予强抗菌药物进行抗感染治疗，但选择的药物头孢噻唑(一代头孢菌素)、克林霉素、阿奇霉素给予革兰阳性球菌感染药物，其中尿路感染多起因于革兰阴性杆菌药用错了。 头孢噻肟、克林霉素两种药物均为时间依赖型抗菌药物，每天应给药24次。 亚胺培南西司他汀钠于1月27日至3月3日应用，给药时间过长。 易发生继发真菌感染和继发耐药球菌感染，发生副作用的危险性增加。 病例2 :患者，男，9岁，入院前3 d发热，伴腹痛、皮疹、食欲不振、尿黄，偶有大便带血、下肢疼痛，T37.8，WBC9.86109/L，临床诊断为过敏性紫癜和上呼吸道感染。抗菌药物应用情况：青霉素2.5g，ivgtt，qd.(8.3-8.12 )病毒母鼠0.25g，ivgtt，qd.(8.7-8.12 )头孢他啶3.0g，ivgtt，qd.(8.7-8.13 )阿奇霉素0.2g，ivgtt，qd.(8. 13 ) ivgtt qd.(8.13-8.21 )哌拉西林2.0g，ivgtt，qd.(8.19-8.23 )，用药分析：过敏性紫癜是一种过敏反应广泛的毛细血管和小动脉无菌炎性全身血管性疾病，常规治疗方法为抗过敏、静脉注射葡萄糖酸钙、糖皮质激素从病例来看，患者感染上呼吸道，但体温低，血相略高。 上呼吸道感染多为病毒感染，使用抗菌药物是非手术感染预防药物。 问题1 .病例无明显特征，两种-内酰胺类联合应用优先，无临床意义。 问题2.-内酰胺类药物为时间依赖型，半衰期短，一天一次用法未达到有效血药浓度，影响疗效，但副作用增加，给药方法不当。 问题3 .预防药物疗程达20天，疗程过长，易对细菌产生耐药性和药物不良反应。 病例3 :患者，男，56岁，3个月前无明显诱因右侧肢体无力、间断、眼歪，每次持续10min，伴抽搐，体温及血像正常，CT示左顶叶肿瘤性占位及脑疝形成，小脑萎缩。 临床诊断：左顶叶占位，于2月22日17:30时至22时行左顶叶占位开颅术。 临床用药情况：青霉素800万u，ivgtt，qd.(2.20-2.21 )头孢他啶3.0g，ivgtt，qd.(2.21-2.22 )头孢他啶3.0g，ivgtt，q8h.(2.22-2.28 )头孢哌酮3.0g，ivgtt，q8h.(2. 27 ) 血象均正常，无感染指标术前2天开始使用抗菌药物，青霉素使用1天中止，无改变头孢他啶的依据，不符合术前预防和抗菌药物使用指南。 青霉素和头孢他啶均为-内酰胺类药物，该药物半衰期短，时间依赖型药物，为达到有效血药浓度，需要2-4次/日给药，但病例采用1次/日给药，给药方法不正确。 术中和术后头孢他啶改为3.0g，改为3次/日，每日最高用量达9.0g，药典规定头孢他啶日最高用量为6.0g，因此该病例也存在超用量用药问题。 药物分析：在选药方面，头孢他啶为三代头孢菌素，主要适合敏感肠杆菌科细菌和革兰阴性杆菌严重感染。 脑外科手术中最容易引起手术部位感染的病原菌是葡萄球菌，病例中广谱抗菌药头孢他啶优先，选药不当。 术后无明显征象预防药物达12天，药物疗程长(最多3天内)。 从联合用药来看，2月27日头孢他啶联合头孢哌酮联合作用机制相同的同种用药是重复用药，没有临床意义，只能增加用药的副作用。 病例4 :患者，女，48岁，宫颈癌期，7月16日行宫腔切除盆腔淋巴清扫术。 临床用药情况：青霉素480万u，ivgtt，bid.(7.13-7.15 )替硝唑100ml，ivgtt，bid.(7.13-7.15 )头孢他啶3.0g，ivgtt，bid.(7.15-7.27 )左氧氟沙星0.3g，ivgtt，bid.(7.15-7.27 ) 哌拉西林4.0g，ivgtt bid.(7.15-7.27 )甲硝唑250ml，ivgtt，qd.(7.23-7.27 )，用药分析：该病例在围手术期预防使用抗菌药物，无感染症征象的前提下，从手术前3天开始使用抗菌药物，抗菌药物术前预防的患者于7月16日行子宫切开术，除非具有明确特点，否则手术预防药物采用头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林、甲硝唑四联疗法作为手术预防药物，不符合手术预防药物联合用药指南。 药物分析：并且前3种是从肾脏排泄的广谱抗菌药物，剂量是药典规定的最高剂量，这种联合使用既容易引起药物副作用和药源性疾病的增加，又容易引起多种广谱抗菌药物的双重感染和细菌的耐药性。 病例还存在作用机制相同的同种药物并用和防治疗程序长等问题。目前我院处方存在的问题是，、和强调的几个问题，麻醉药盐酸哌啶注射液每张