樊清波 心肌梗死.ppt

急性心肌梗死AMI,概述,是心肌急性缺血坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。,【病因和发病机理】,冠状动脉粥样硬化一支或多支血管管腔狭窄，心肌供血不足，侧枝循环未建立血供急剧减少或中断心肌严重而持久1h以上心肌梗死,【病因和发病机理】,发病机理,凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动脱水、出血、休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成,斑块破裂常见诱因,病理,常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干。,病理,病理,病理,病理,冠脉闭塞,心肌溶解坏死,肉芽形成,纤维疤痕形成,30分钟,6-8周,病理,心肌梗死,心脏破裂,心肌纤维化,室壁瘤,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,泵衰竭（Killip分级）,心室重构（remodeling）,梗死区变薄非梗死区变厚,左室收缩末期容积,ST抬高性心梗（STEMI）非ST抬高性心梗（NSTEMI）,临床表现,【临床表现】,一、先兆心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解、诱发因素不明显。,临床表现,二、症状1.疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛（上腹部等）。疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方等。,临床表现,【临床表现】,2.全身症状发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。3.胃肠道症状1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。,问题心肌梗死最显著的症状是什么？,剧烈胸痛,临床表现,4.心律失常多发生于起病后12周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。,临床表现,5.低血压和休克疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安面色苍白皮肤湿冷脉搏细弱大汗淋漓尿量减少（20ml/min）神志迟钝甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。,临床表现,6.心力衰竭主要是急性左心衰竭。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,临床表现,体征无特异性心界、心率、心音、杂音、摩擦音血压,【心电图检查】,一、ST段抬高性急性心梗心电图特征（在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上）包括1、病理性Q波2、抬高的ST段弓背向上型3、T波倒置在背对心肌梗死区的导联上则出现相反变化,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,A.急性心肌梗死发生后1h,V1V2V3V5,返回,【心电图检查】,判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁、aVF反映下壁、avF反映左心室高侧壁病变。,问题,ST段抬高性急性心肌梗死的特征性心电图改变有_，_，_。,【心电图检查】,二、非ST段抬高性急性心肌梗死的心电图表现无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV,但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波及ST段变化，仅有T波倒置改变,实验室和其他检查,【放射性核素检查】,用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像，阳性率达100%判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。,问题,心肌梗死的特异性心肌坏死标志物有_，_。,【实验室检查】,1.血清心肌坏死标记物升高（1）肌红蛋白2h内升高，特异性不强（2）肌钙蛋白I或T约4h升高，7d左右降至正常（3）CK-MB4h内升高，16-24h达峰，3d左右降至正常2.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失,并发症,【并发症】,1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.室壁膨胀瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合症。,诊断与鉴别诊断,【诊断和鉴别诊断】,据临床表现特征性心电图改变实验室检查诊断本病并不困难。,鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层等,【诊断和鉴别诊断】,ST抬高的AMI治疗,【救治要点】,治疗原则尽早恢复心肌有效的血液循环、挽救濒死心肌、缩小梗死面积保护和维持心脏功能，及时处理并发症,一、监护和一般治疗,1.休息2.吸氧3.监测：4.护理：5.建立静脉通道6.阿斯匹林,二、缓解疼痛,哌替啶吗啡硝酸酯类静脉滴注心肌再灌注治疗,三、再灌注心肌药物溶栓,1.药物溶栓尽早（36小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。适应症禁忌症,三、再灌注心肌药物溶栓,溶栓常用药物尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),三、再灌注心肌PCI,2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCI）适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出血并发症少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流及左室功能。近年有主张直接用PTCA使冠脉再通，认为再通率可达90%。发病12h以上不宜行PCI,三、再灌注心肌急诊PCI,三、再灌注心肌急诊PCI,三、再灌注心肌急诊PCI,三、再灌注心肌紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,介入治疗失败或溶栓治疗失败，有手术指证者,问题ST段抬高性心肌梗死最主要的治疗是什么？有哪些方法？,四、并发症治疗消除心律失常,1、室性心律失常，宜用利多卡因；2、室颤应立即进行电除颤；3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏器治疗；4、缓慢的心律失常5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,四、并发症治疗防治休克,对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。,四、并发症治疗心力衰竭,主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂，在24小时内慎用洋地黄类药物。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。,四、并发症的治疗机械并发症,腱索或乳头肌断裂游离壁穿孔,五、其他治疗,1.受体阻滞剂2.血管紧张素转换酶抑制剂3.极化液疗法4.抗凝治疗：肝素或低分子肝素5.抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格雷,六、恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。,非ST抬高的AMI治疗,非ST抬高的AMI治疗,低危险组无合并症，血动学稳定、不伴反复胸痛抗栓、抗凝中危险组伴持续或反复胸痛介入手术高危险组并发心源性休克、肺水肿,护理要点,护理要点1.紧急处理,立即平卧休息，吸氧心电监护镇静止痛盐酸哌替啶吗啡安定等硝酸甘油应用口服静脉点滴利多卡因预防治疗心律失常有条件者溶栓治疗,护理要点2.观察病情,（1）并发症观察BP170mmHg或110次/分或24次/分或38.50C心电图出现频发室性期前收缩,护理要点2.观察病情,（2）溶栓治疗监测BP溶栓期间q15min，之后q30min心电图q4h心肌酶q4h药物不良反应链激酶出血并发症和神经系统体征,护理要点2.观察病情,（2）溶栓治疗的监测判断溶栓疗效的征象ECG抬高的ST段于2h内回降50%胸痛2h内基本消失2h内再灌注心律失常血清CK-MB峰值提前冠状动脉造影,护理要点3.减轻疼痛,吗啡呼吸抑制血压降低用前测脉搏及血压深呼吸防止肺不张拉上床栏防止坠床,护理要点4.休息和活动,急性期12h内绝对卧床休息24h内床上肢体活动第三天病房内走动第五天逐步增加活动走廊步行,护理要点4.休息和活动,注意事项第一次活动时测脉搏症状避免用力，5-10min热身运动饭后2h感冒或疲劳时不宜运动,护理要点4.休息和活动,减量运动指证：心率或血压波动较大胸痛、呼吸困难、胸闷头晕、恶心、发绀、疲劳等,护理要点,5.心理支持6.排便护理缓泻剂、避免用力7.饮食护理低盐、清淡、易消化,护理要点9.PTCA术后护理,卧床休息6h，穿刺部位用砂袋压迫术前4h，每30min观察一次生