破格救心汤治疗冠心病

李可破格救心汤治疗冠心病临床研究与应用,塘厦医院 阮永队,李可破格救心汤治疗冠心病临床研究与应用,一、李可学术思想介绍二、李可破格救心汤治疗冠心病的临床运用三、破格救心汤研制思路四、病例分享,一、李可学术思想介绍,1、李可简介：(1933.10-2013.1)中医界独具特色的临床大家李可老中医急危重症疑难病经验专辑“中医的脊梁”-国医大师邓铁涛,2、李可学术思想起源,遵从汉唐以前的古中医学理论，即内经、难经、 伤寒杂病论 、 神农本草经 等所记载的一整套理法方药，认为从急危重症到一切外感性的传染病、内科杂病，以及现代疾病谱中的奇难病证，都可以从中吸取智慧，找到解决方法。,3、李可主要学术思想,“凡病皆本气自病。”“阳气是人体的根本”、“治病必顾脾肾”。“保胃气可救肾气，救肾气可保胃气。”“五脏之伤，穷必及肾。 ”“生死关头，救阳为急！”“存得一丝阳气，便有一线生机。”“伤寒六经，实是阴阳两经，三阳统于阳明，三阴统于太阴，皆脾胃中气之升降而已，中气者人之本气也。”,3、李可主要学术思想,“现代人体质多虛，阳虛者十分之九，六淫之中，风寒湿为害十之八九。”“一切外感必夹内伤”、“伏邪理论”。“人体但凡一处阳气不到便是病，沉寒痼冷之顽症、一切肿瘤皆此因。”“病之来路即是病之去路。”,4、临床中自创方剂28首：破格救心汤 攻毒承气汤 温氏奔豚汤培元固本散攻癌夺命汤三 畏 汤,5、剂量上突破今人的误区，回归经典剂量 1981年，上海中医药大学柯雪帆教授根据出土汉代度量衡标准器，指出，汉代1两为今之15.625克，1斤为250克。明代迄今，医家根据“古之一两，约今之一钱”的臆断，使用经方剂量仅原方的15，沿袭至今，悬殊太大，剂量过轻，不堪大任。,1、冠心病： 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。2、胸痹： 指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸痛如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。,二、李可破格救心汤治疗冠心病的临床运用,五脏阳虚,肝（乙木）,肝阳不足,肝气郁结木不生火,心阳不足,心脉血凝,胸阳不足浊阴窃居阳位心脉瘀阻（滯）心胸疼痛,肾（癸水）,肾阳虛肾水寒,相火(命门之火)不能养乙木,木不生火君火不足,心脉血凝,脾（巳土）,脾胃阳虚寒湿困脾,宗气大虚运化不及,心脉气虚湿痰凝聚,痰浊瘀血阻塞脉道,脾阳升于左则为肝，升于上则为心,肺（辛金）,肺金不降,痰饮停聚,治节失司,气病及血血脉瘀滯,3、胸痹（冠心病）的病因病机,灵枢经别说：“人之合于天道。” 中医的“人”与天地之“道”合。,式盘,脾升则肝肾亦升，水木不郁；胃降则心肺亦降，金火不滯；火降则水不下寒，水升则火不上热。,黄元御：阳盛则壮，阴盛则病，病于阴虛者，千百之一，病于阳虛者，尽人皆是也”。李可：生死关头，救阳为急，阳虛之人十之八九，阴虛之人百不见一。,4、经典论述,1、素问脏气法时论篇：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”2、灵枢五邪篇：“邪在心，则病心痛。”3、灵枢厥论篇：“真心痛，手足青（凊，凉也）至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”4、素问调经论篇 ：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留而血凝冱，凝则脉不通。”5、 金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第九：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”,5、治疗原则,证属：脾肾阳虛，寒痰瘀阻血脉，浊阴窃居阳位治法：破阴回阳，扶正固脱，活血化瘀除痰，开窍醒神,6、方药,破格救心汤方剂组成：附子30-200 干姜60-120 炙甘草60-120 高丽参10-30（另炖） 生山萸肉60-120 麝香0.5 （分次冲服）生龙骨30 生牡蛎30 活磁石30 生半夏45-65 生姜45-65 生南星30-45 丹参45-120 檀香10（后下）降香10（后下）桂枝45 赤芍45大枣12枚 麻黄10 细辛45 五灵脂30 桃仁30,煎服方法：加水2000-3000ml，文火煎成400ml，兑入参汁，分三次温服。,三、破格救心汤研制思路,本方是李老创于60年代初期，经多年临床实践而逐渐定型。本方源于：四逆汤类方+来复汤（张錫纯） 破格重用附子、生山萸肉加麝香而成。,四逆汤：强心主方，临床应用1700年，救治心衰、呼衰、冠心病及心绞痛，疗效显著。来复汤（张錫纯创方）：（山萸肉60、生龙牡各30、生杭芍18、野台参12、炙甘草6） 主治：寒温外感诸证、大病瘥后不能自复（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态），寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱（休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，气脱于上），或怔忡（心律失常：早搏、心房纤颤，心跳骤停先兆），或气虚不足以息（呼吸衰竭），诸证若见一端，即宜急服。,张氏认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人极虚者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也（古人论肝，皆与高级神经活动有关）。张氏盛赞：“萸肉救脱之功，较参、术更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。”生山萸肉为救脱第一要药，能收敛元气、固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性，通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气。助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。龙牡二者固肾摄精，收敛元气；活磁石吸纳上下，维系阴阳。麝香：急救醒神，开中有补，对心脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门，辟秽开窍之功。,附子：为强心之将，有回阳救逆之功。有大毒。,江油附子生产环境与鲜药,李老认为：“附子之剧毒正是救命的仙丹。”当心衰之时，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用大辛大热纯阳之品的附子，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子毒性：四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子剧毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。,四、病例分享,黄XX，男，54岁，香港人。初诊时间：2007年5月9日。,主诉：高血压病史3年，自觉胸闷痛反复发作1年，加重1周。,初诊：,症见：自诉一年来胸部闷痛，部位在胸骨体中段及心前区，反复发作，每次发作时间约12分钟，呈紧闷感，休息片刻后可自行缓解，上二楼及行走较快时胸闷痛加甚，伴心悸气促，唇色暗紫、面色潮红，畏寒，无发热、头晕头痛等症，大小便可，舌质淡暗，边有齿印，苔白，脉沉细。查体：P 70次/分，BP155 /110mmHg，心率70次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：心肌缺血。,辅助检查：冠脉造影： 1、重度动脉粥样硬化斑沉积。 2、左前降支动脉血管口径变小且有严重病灶遍及整条动脉。近端几乎全部阻塞。 3、近端的左回旋支有钙化斑块，造成管腔明显变窄（80）。左回旋支中段已全部阻塞。钝状边缘侧支的远端中度至严重（60）的狭窄。 4、近端的右冠状动脉缩窄至50，右冠状动脉中段缩窄达95。评估：心脏供血的三条主要冠脉有严重疾病。,诊断：西医：冠心病（三支血管病变） 中医：胸痹 脾肾阳虛，寒痰瘀阻血脉，浊阴窃居阳位,病机：此为大虚大实，少阴元阳不能敷布，以致痰湿瘀浊阻滞胸阳，脉络痹阻所致。治则：温潜元阳，助少阴，运太阴，破瘀浊。,方药：熟附子120克 干姜90克 炙甘草90克 桂枝45克 赤芍45克 丹参60克 檀香10克（后下） 红参30克（研粉冲服） 生龙骨、生牡蛎、活磁石各30克 细辛30克 麻黄10克 茯苓30克 生半夏45克 生姜45克。取10剂，用水3000ml煎取400ml，兑红参粉，分两次温服。,二诊： 2007年05月19日,患者服药后，无不适反应，胸闷痛发作次数减少，舌淡暗，苔白，边有齿印，脉细涩。血压：120/80mmHg（未服用降压药），药证相应，脉沉细涩，拟加强化痰开窍力量，守前方熟附子加至150克，另加九节菖蒲30克 白术30克。 取10剂，煎法如上。,三诊： 2007年05月31日,服上药后，动则喘，胸闷呈阵发性，约12分钟后缓解，舌脉同前，正邪相争，险象迭出，助阳破阴为急。方药：熟附子260克 干姜120克 高丽参15（研粉冲服） 五灵脂30克 丹参120克 檀香、降香各10克 (后下) ，进口沉香1克（冲服） 砂仁30（姜汁炒） 三石（龙骨、牡蛎、活磁石）30克 九节菖蒲45克 杜仲30克 炙甘草120克 桂枝45克 麝香0.3克 取7剂，嘱附子逐日（10克/天）加量，直至出现“眩瞑”反应。,四诊：2007年06月18日，服完上药后，无胸闷胸痛，无心悸气促，舌暗淡，苔白，脉细涩。五诊：2007年06月27日，当熟附子加到370克时出现“眩瞑”反应：头晕，全身麻痹、恶心、呕吐2次、腹泻4次，为水样便（晕倒于卫生间23分钟）。但翌日起床后精神颇佳，反应消失。嘱将5月31日方中附子改为250克，取10剂。,六诊 自2007年07月05日至2007年12月05日患者共服用以上方为基方的中药计140剂。患者诸症消失，BP 135/80mmHg,在香港行心脏造影检查示：心脏功能完全正常，查其舌淡，苔白，脉（左