生命科学研究与人体实验道德.ppt

1,生命科学研究与人体实验的伦理,一生命科学研究及其伦理问题二人体实验与医学科学研究三人体实验与知情同意四赫尔辛基宣言,2,第一节生命科学研究及其伦理问题,一、生命科学研究概述（一）生命科学研究的含义生命科学研究是指，以客观的生命现象作为研究客体，运用科学的手段和方式，认识和揭示生命的本质、结构、功能及其发生、发展客观规律的探索性实践活动。,3,（二）生命科学研究的特点,1研究对象的复杂性2.研究过程的复杂性3.研究结果的复杂性4.研究影响的复杂性,4,二、生命科学研究的伦理选择,（一）生命科学研究的伦理问题1研究主体与研究对象之间的利益矛盾2研究对象的权益与生命科学发展利益之间的价值冲突3研究者群体内部的利益矛盾4.研究过程中的不正当行为,5,（二）生命科学研究的伦理准则,热爱科学热爱科学事业，就是从内心尊重和喜欢自己的职业，对科学事业有坚定的意志、毫不动摇的信念和深厚的感情，愿意把自己的全部精力甚至一生都献给医学科学事业。实事求是实事求是是科学研究必须遵循的底线准则。尊重事实和服从真理，对于从事生命科学研究的人来说尤其重要。,6,献身事业真正的科学研究永远需要献身精神。由于生命研究自身的特点、我国的研究水平尚不高加之旧道德观念仍然严重存在，因此，特别需要每一位从事生命研究的人具有献身精神。团结协作群体意识是促进科学发展的重要因素。团结协作是科研活动固有的性质，尤其是现代生命研究的突出特点。,7,勇于创新创造性是科技活动的一个突出特征。创新是科研的生命。创新精神和创造意识对科学发展具有重大的意义。,8,资料：学者的不良行为,美国医学科学家戴维巴尔的摩曾因研究肿瘤病毒复制而获得了1975年诺贝尔生理学及医学奖，时任洛克菲勒大学校长。1986年4月，他与他的博士后研究生Weaver.D等根据移植基因、激发基因改变的鼠的资料和获得的证据而写成原始论著，发表在著名的细胞（cell）杂志上。后被发觉，其发表的文章的一些关键性实验从来没有做过，有些虽做过但并没有获得文章所写的结果。经美国国家卫生研究所的科学道德委员会历时几年的调查，证实原来的文章有严重的科学不良行为。1991年3月，巴尔的摩宣布收回在细胞上发表的论文，5月在自然杂志发表检讨书，公开承认错误及致歉。,9,第二节人体实验与科学研究,一、人体实验在医学研究中的价值（一）人体实验及其类型狭义的人体实验是指，以人为受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行科学考察和研究的活动过程。按意愿表达可划分为自愿人体实验与强迫人体实验；按性质可划分为正当人体实验与不正当人体实验。,10,案例:不正当的人体试验,2001年8月29日，30个尼日利亚家庭在纽约联邦法院向美国制药公司辉瑞提起诉讼，控告该公司1996年在他们孩子身上进行的抗生素临床试验。该公司对100名尼日利亚儿童使用特罗凡，确定一种从未在儿童身上试验过的药物对治疗脑膜炎是否有效，同时对另外100名儿童用通常的脑膜炎药物做对比试验，但用药量低于建议标准。有11名参加试验的儿童死亡，余者中有出现大脑损害、部分瘫痪或耳聋等症状。辉瑞称在尼日利亚的特罗凡试验中死亡的人数，低于脑膜炎传染病的总死亡率，试验是有利于大多数病儿的善举，并不是只为获取临床数据。但是起诉书控告辉瑞让尼日利亚儿童参加未经验证的新药试验，“事先既未得到他们的知情同意，也未向这些儿童或他们的父母说明所建议的治疗是试验性的，他们可以拒绝试验”。,11,（二）人体实验的价值人体实验是医学存在和发展的必要条件，特别是在近代实验医学产生以后，科学的人体实验更成为医学科研的核心和医学发展的关键。（三）人体实验的误区人们对人体实验的认识和态度历来有两种误区：一种误区是因噎废食；另一种误区是理所当然。,12,在人体试验问题上的两种不同意见,阿维森那：“实验必须在人体上做，因为在狮子和马身上试验的不可能证明对人有效”。迈蒙尼提斯告诫他的同行永远将病人视为其目的本身，不是获得新真理的手段。,MosesMaimonides(1135-1204),13,人体实验的历史：分为7个阶段用人类进行实验可追溯到有记录的医学开始，古代希腊、罗马和阿拉伯的医生的著作中有关于人体试验的讨论。,1900以前许多滥用和虐待，但没有惩罚1900-1947有规则但没有实施，发生严重暴行1947-1966将伦理学留给研究人员1966-1974开始有监督1974-1980由委员会正式审查1980-1999更强调参与2000-出现很多国际问题,14,二、人体实验中的伦理选择,（一）人体实验的正当目的目的在行为中至关重要目的不仅是行为主体的主观诉求，而且可由客观行为及其过程实现、验证人体实验必须确立合理、明晰的目的而只有符合医学目的的人体实验才是正当的。,15,人体实验的必要性争论Jonas：,个人权利和利益是第一位的，谁也没有权力要求一个人做科学的牺牲品。医学的进步是一种可选择的目的，不是无条件的承诺。所有涉及人类的非治疗性研究都是破坏了个人的“不可侵犯性”。,16,人体实验的必要性争论Engelhadt,研究是作为科学的医学所不可缺少的。人们不仅应担心在医学研究中不计后果的利用人，也应该担心没有充分研究基础的治疗。研究是医学行善所不可缺少的：没有经过考查的医药对病人是危险的。,17,2000年爱丁堡版的赫尔辛基宣言“前言”中的第6条，具体规定了人体实验的正当目的：,“涉及人类受试者的医学研究的主要目的在于提高疾病的诊断、治疗和预防方法，进一步了解疾病病因及其发病机制。即便是已充分被证明了的预防、诊断和治疗措施也必须接受对其效力、功效、可提供度及质量不断研究的挑战。”,18,（二）受试者的公平选择,选择受试者时，现在国际上通行的准则是公平分配负担与收益，即公平准则。选择弱势群体中的受试者，公平准则需要有强调的或补充的要求。选择更为特殊的受试者，还必须遵循更为特殊的伦理规则。,19,选择弱势群体受试者必须满足：,弱势群体受试者越少，研究开展越困难。研究目的是为了获得新知识，以提高诊断、预防或治疗某些疾病或解决某些弱势群体特有的健康问题的水平。受试者及其群体的其他成员都有权合理地享有任何由研究所带来的用于诊断、预防或治疗的产品。研究者给受试者带来的风险是最小的，除非伦理审查委员会允许风险稍微高于最小风险。当受试者无能力或明显无法给出知情同意时，他们的同意决定将委托给其法定监护人或其他适当的权威代表人物代理表达。,20,案例：违反伦理的研究（1947-1966）,Willowbrook州立学校是纽约州专收严重智力低下儿童的学校,共有住校学生6000名。有许多人等着排队申请入校1956年,纽约大学医学院在该校进行了一项病毒性肝炎研究,在14年内共从700名儿童获取25000份血清标本。如果答应进入医院，接触有活性的肝炎病毒，那么学校就让排队的儿童优先入学。研究者故意使身体健康的新入学的儿童感染肝炎,以获取感染前、潜伏期、感染期、恢复期的全面系统资料。这样做的辩护理由：本来就会感染肝炎；有利于开发疫苗，而且的确开发出来了。这项研究得到纽约州、美国陆军和纽约大学的批准和支持。,21,Willowbrook州立学校Staten岛,1956-1963,孤儿院儿童故意感染甲肝,22,案例：违反伦理的研究（1947-1966）Tuskegee梅毒研究,这是一项由美国政府资助的、历时40年的声名狼藉的研究(19321972)。目的是研究男性黑人梅毒患者的自然发展史,以及梅毒在黑人和白人所侵犯的主要器官是否有区别(以心脏或以神经系统累及为主)。这些黑人病人并不知道自己在被做实验,研究过程中也没有给予任何治疗,尽管早在1945年青霉素就已问世，尽管那时“纽伦堡法典”及其他伦理准则已经众所周知。本研究引起了激烈的伦理争论和种族质疑,直至1972年这项研究才被迫终止。,23,“黑人男子的梅毒没有得到治疗”Macon县,阿拉巴马州（Alabama）1932-1972,“Tuskegee梅毒研究”,24,“坏血BadBlood”,25,（三）受试者的合理保护,在人体实验的全过程中，受试者能否得到合理保护是最为重要的问题。所谓合理保护就是给人体受试者以必须的、负责任的、全方位保护的承诺和措施。合理保护受试者与人体实验所涉及的一切问题都密切相关。,26,合理保护受试者的主要要求是：,实验者必须是胜任的；实验设计科学，目的正确，风险合理、明确、可控；受试者选择公平，对弱势受试者有特殊保护措施；受试者知情同意得到充分保障；受试者隐私权和保密权得到充分保障；实验全过程必须由伦理审查委员会审批、监控。受试者因受到意外伤害而享有的索偿权也应得到保障。,27,（四）实验者的伦理规约,实验者是人体实验的策划者、实施者，是人体实验参与各方中居主导地位的关键人物。实验者享有人体实验的特权，这决定了他必须具备特殊的资格并负有、履行特殊的伦理义务。,28,（五）获得资助的人体实验,人体实验获得的资助一般有四类：国家研究基金资助、国内商业资助、国外商业资助、国际组织研究基金资助。,29,涉及人体受试者的生物医学研究的国际伦理学准则,针对“获外来赞助的研究”的两条准则：一是外来赞助商应按照其所在国的标准将研究方案提交以供伦理和科学审查，所运用的伦理标准应该和赞助商所在国的研究标准一样严格；二是在赞助商所在国认可研究的科学性和伦理合理性后，东道国的伦理审查部门，应该审查该研究是否符合本国的伦理要求。,30,（六）人体实验的伦理审查,为化解冲突、克服干扰的策略是：伦理审查，即依赖于实验者的自律；依赖于对实验研究的他律。人体实验伦理审查是：伦理审查委员会依据相关规定，对人体实验的设计、实施及其结果所进行的伦理审核、评判、批准、指导、监控等活动。,31,2000年版的赫尔辛基宣言对此做出了明确规定：,“每一次人体实验步骤的设计与实施均应在实验方案中明确说明。实验方案应提交给一个特别任命的、独立于研究者及主办者、不受不适当影响的伦理审查委员会研究、评定、指导或批准。伦理审查委员会须遵守实验所在国的法规，并有权对正在进行的实验进行监控。研究者有义务将监控情况，尤其是将出现的严重的不良反应报告给伦理审查委员会。研究者还应向伦理审查委员会提供有关资金、主办者、研究机构、可能出现的利益冲突及给予受试者的奖励等信息，供其审查。”,32,第三节人体实验与知情同意,一、受试者知情同意权（一）知情同意权的含义受试者对人体实验研究的目的、方法、预期益处和潜在危险以及可能承受的不适与困难等信息，有充分知悉并在此基础上自主、理性地表达同意或拒绝参加人体实验的意愿的权利。,33,（二）知情同意权的合理性,知情同意权是人体实验受试者自主权的集中体现和主要内容。知情同意权是建立现代契约-合作型的实验者与受试者关系的基石。鉴于以上“人本论”和“功利论”的理由，知情同意权先后被各国法律法规所吸纳。,34,二、人体实验知情同意准则,（一）知情同意准则的一般内容知情同意准则是：实验研究者向合格的受试者告知充分的、能够被正确理解的必要信息，使对方知情，在此基础上，由受试者在不受强迫或不正当影响、引诱、恐吓的情况下，做出理性的选择；如果受试者本人不能行使知情同意权，可征得其委托代理人给予代理知情同意；知情同意不仅是程序和结果，而且是互动和过程。,35,（二）保证受试者得到基本信息,10条基本信息：受试者被邀请参加研究，需要告知其研究目的和方法；受试者参加研究的时间；合理地预期研究最终将会给受试者和其他人带来哪些收益；参加研究会给受试者带来哪些可预见的风险和不适；对受试者可能给予的有益的替换治疗方法；,36,对能够识别出受试者的资料的保密程度；研究者为受试者提供医疗服务责任的大小；对因研究而导致的某些伤害所提供的免费治疗；对因研究而导致的残疾或死亡，是否为受试者本人、受试者家庭或其亲属提供赔偿；受试者有权自由拒绝参加研究，可以在不被惩罚、不失去应得到利益的情况下，随时退出研究。,37,（三）履行知情同意的底线责任,涉及人体受试者的生物医学研究的国际伦理学准则(贝尔蒙报告)做出了6条规定：为受试者真正做到知情同意而与受试者保持联系；给受试者以足够的机会，鼓励他们提出问题；避免欺骗、不正当影响及恐吓受试者等现象出现；,38,只有在受试者充分地了解研究的具体内容、参与研究的后果以及有充分的时间来考虑是否参加研究之后，方可征求受试者是否参加研究的意见；作为一般规则，受试者须在知情同意书上签字，作为同意参加研究的证据；如果研究条件以及步骤有了实质性的改变，每位受试者的知情同意书也需重新修改。,39,三、有关知情同意特殊问题的处理,（一）代理知情同意在实践中，正确对待代理人知情同意权的问题是实现知情同意原则的重要内容。（二）免除知情同意面对危重病人，医方的首要职责是进行急诊急救（三）社区知情同意社区知情同意是针对某些流行病学人体实验研究而实行的特殊知情同意。（四）知情同意的免责功能免责就是合理合法地不负任何责任。,40,与人体实验有关的伦理学规范,1946年纽伦堡法典1964年赫尔辛基宣言,有1978、1989、1996和2000年的修订本1974年美国的贝尔蒙特报告1992年涉及人体受试者的生物医学研究的国际伦理学准则CIMOS,41,纳粹的暴行与纽伦堡法典,纳粹人类研究的受害者主要是犹太人，也包括吉普赛人、战俘、政治犯和其他人。纳粹残暴的人体实验有：将囚犯置于压力试验室，观察他们如何在高压下停止呼吸；给他们注射斑疹伤寒和黄疸病毒；将他们浸泡在冰水中作“冷冻”试验；将他们脱光衣服放在户外雪地里直到冻死；观察吉普赛人单喝盐水能活多长时间；将囚犯置于空军的减压舱，然后将空气抽掉，观察参与者如何缺氧死亡，然后解剖尸体如此等等。其中最为臭名昭著的是冷冻试验，办法是，将人浸在冰水桶里，或者在冬天将人脱光衣服赤条条地放在雪地里过夜。约有300人被用来进行约400次冷冻试验，直接被冻死的约80-90人，其余的人都被杀害，有些人发了疯。,42,纳粹在WWII集中营的医学试验,43,Dachau的高海拔试验室,44,在Auschwitz的双胞胎研究,Dr.JosefMengele,45,罗马尼亚的吉普赛人在Dachau的可饮用海水试验中,46,在Buchenwald，为了测试药物而故意用磷烧伤人体,47,Dachau的降温试验,48,LeoAlexander博士与Ravensbrueck试验的幸存者,49,日本731部队灭绝人性的“实验”,日本侵略军在侵华战争期间，建立了一批从事人体细菌战实验的杀人工厂，其中最为臭名昭著的就是位于中国东北辽宁省平坊的731部队。731部队的工作人员总数达到5000名，包括300500名医生和科学家，600800名技术员。大多数受害者是中国爱国者或游击队员，其他是无家可归者、吸鸦片者、智残者、战俘、“外国间谍”和罪犯。受害者的国籍包括中国人、俄罗斯人、朝鲜人、蒙古人和欧洲人。实验内容包括：强迫使人感染鼠疫、炭疽、气性坏疽或伤寒细菌；对染上疾病的人行活体解剖，收集血液和新鲜组织器官以备进一步研究之用；在严寒和野地进行冷冻和细菌弹联合实验等。在19411945年间至少有3000人死于石井支队。,50,图为日军医生正在用中国人进行细菌武器实验,51,侵华日军为冻伤试验拍摄的图片,52,美国政府对日本731部队的掩盖,二战后，美国没有起诉在中国东北对受害者进行细菌武器研究和其他试验的日本医生。在20世纪70年代被舆论揭露信息、情报比人的生命更重要有些人类受试者不值得保护,53,纽伦堡军事法庭审判案1946年12月9日-1947年8月20日,54,被告和辩护律师,23名受审医学战犯中，15名被判有罪，7名被处绞刑，5名判徒刑,55,纽伦堡准则,绝对需要受试者的自愿同意研究必须是为了社会利益研究应该建立在动物试验和之前获得的知识的基础上研究过程必须避免不必要的心理和身体伤害，并包括为避免伤害和死亡风险而作的相应规定,56,风险的程度不能够超过要解决问题的重要性要有适当的设备和合格的研究者受试者可以在任何时候随意退出研究在存在伤害、致残和死亡风险的情况下，研究者必须做好停止研究的准备,纽伦堡准则,57,第四节赫尔辛基宣言,一、赫尔辛基宣言概述赫尔辛基宣言的产生和修改纽伦堡法典为赫尔辛基宣言拉开了序幕。1964年6月，芬兰首都赫尔辛基召开第18届世界医学大会。会上宣读并讨论通过了关于人体实验的新的伦理学法典，确立了涉及人类受试者医学研究的伦理准则。这个文献后来被称为赫尔辛基宣言。1964年版宣言根本未提及伦理审查问题；1975年版只是笼统提到特别委员会及审查，并未评述；而2000年版则有专款对伦理委员会的组成、权利、审查内容等作了具体阐释，使其实际运用得到了保障。,58,二、赫尔辛基宣言的主要内容（一）必须保护受试者准则（二）必须符合医学目的准则（三）必须经由受试者知情同意准则（四）必须接受伦理审查准则,59,三、赫尔辛基宣言与中国医学道德建设,1.赫尔辛基宣言于20世纪80年代走进中国大陆；2.中国医学道德建设需要赫尔辛基宣言；3.该宣言是发达国家对人体实验的经验教训进行伦理学总结的产物和成果，具有普遍意义。我国应该而且可以借鉴；4.中国医学道德建设应该发展赫尔辛基宣言；5.在人体实验领域，我国生命科学界和医学界应原则遵照赫尔辛基宣言，但不应照搬该宣言，应该积极利用中华民族丰富的道德资源去完善、发展该宣言。,60,案例：中国医生抢占先机,2001年末，海军总医院神经外二科主任的黄红云，和副主任修波等一起率先启动了嗅鞘细胞移植术的临床试验。“美国在医学的基础研究转向临床研究方面限制很多，FDA（食品药品管理局）审批的时间非常长，所以当我们在2002年听说美国医疗机构开始向FDA申报审批嗅鞘细胞移植的临床试验时，就抓住机遇，比他们先走了一步。”修波对本报记者说。,61,修波说，在他们二人主刀的180例临床医学试验中，“改善了患者生存质量的占一多半。”由于中国在细胞移植临床治疗脊髓损伤方面的大胆试验，第42届国际脊髓学会学术年会去年10月也移师北京。中国是目前世界范围内惟一可以大范围进行嗅鞘细胞移植手术的国家。“国内患者做一次这样的手术，花费大概是3.5万元人民币，而对外国患者，一般要收2万美金。”修波说。,62,“先吃螃蟹”受责难美国芝加哥论坛报在6月7日的一篇文章中写道:“中国政府支持医学研究，尤其是在干细胞这一广阔的还未形成规范的研究领域。但是一些医学发现并没有刊载在权威医学杂志上，因为像黄医生领导的医学团队这样的研究者们，并没有在严格的科学控制下展开临床试验。”这些敢于“先吃螃蟹”的医学专家也承受着来自国内外同行们的舆论压力黄、修两位医生都表示胚胎来源和使用问题在中国并不存在，而在欧美日等国家，这也是一个政治问题而非医学问题，应该和临床应用等问题区分开来讨论.,63,案例,某药厂19921995年在北方某省两个县的5个乡做了妇女在怀孕期间服用某种药物可预防胎儿某种畸形发生的实验研究，现在想就孩子的智商和体格等方面做些附加研究，在孩子5-6岁期间对孩子进行智商测试和体格测试。,64,随机选择孕期服用此药的母亲所生的孩子和孕期未服用此药的母亲所生的孩子各200名，在智测开始前的3个月给孩子家长寄去给孩子知情同意书（上面需要家长的签字和征求孩子的同意）和家长通知书。在家长通知书中告知身高体重测试已豁免知情同意，因为测量结果可直接作为当地妇幼所的孩子保健的数据。在家长同意后，约定见面和测试地点。由已接受过专家培训的测试人员进行测试。实验采取单盲法，即测试人员不知道前来测试的孩子的母亲是否在孕期服过药。,65,知情同意书简表,（孩子）姓名性别实验目的：为了查看孕期服用此药物和未服用此药物的孩子是否有区别，实验方法：问孩子几个问题，对他们进行简单的智测；需要家长填个表，提供孩子的日常生活的某些信息。,66,您和孩子从此实验得到的收益：免费给孩子进行身高体重等测量；得到科学的智商测试结果；本实验还会把通过家长填写的表格和孩子测试中反映出的与孩子抚养等问题反馈给您，作为您以后为孩子进行教育的参考。实验中为您提供参考。此实验可能的不利或风险：本实验对您和孩子不会有任何不利或风险。最多耽误您两个小时的时间。测试结果将以报告的形式及时反馈给家长。若您的孩子的智测结果低于正常数值，您也可选择不被告知。,67,此项研究的结果将可能以论文的形式发表。本测试得到“某某乡长或村长”大力支持，希望您和孩子密切配合。请您向孩子解释以上内容，并征得孩子的同意，进行测试。如果您的孩子会写字，孩子的签名：若您的孩子不会写字，请画，表示同意：孩子家长的签名：日期：负责本实验的研究者的签名：日期：,68,问题,作为伦理审查委员会的成员,你在审查这个科研申请时,你的审查结论是什么:通过不通过修改后再申请依据是什么若让其修改,在什么地方提出若不通过，PI申辩的机会,69,是否一票否决,此实验在科学性上,是否存在不可行的情况?即此实验无法达到测定孩子智商与其母亲孕期服用药品有任何关系的目的,即实验的好处不明确,而不良的后果却是明显的,70,审查什么,利与弊的权衡受试者的保护知情同意的考量和实施计划,71,若孩子智商低,如何排除