洋地黄类药物治疗心衰再评价.ppt

1,洋地黄类药物治疗心衰再评价,2,心衰治疗观念的改变,强心利尿,改善血流动力学,改善神经体液水平,地高辛利尿剂,扩血管药物,ACEIARBBB,非药物治疗：CRT,3,洋地黄在心衰应用减少,OPTIMIZE-HF注册登记仅30心室收缩功能下降者住院前用地高辛仅8有心衰表现者出院前加用地高辛,AmHeartJ.2004;148:43-51,4,应用逐年减少的原因,认为地高辛不能降低病死率对地高辛毒性的顾虑各类会议极少关注ACEI.ARB.BB.CRT的强势宣传没有制药公司的推动,5,洋地黄应用历史,1542年用digitalis名（foxglove）1785年用于水肿、心衰200年的临床应用目前口服制剂基本为地高辛,6,全面认识地高辛的作用,7,药理作用,正性肌力作用正常心肌：LVED压力，LVED容积，LVEF心衰心肌：心率，交感神经张力，迷走神经张力,8,恢复压力反射的正常敏感性，在血流动力学改变之前,9,地高辛的效应,用于心衰时的血流动力学效应心排量PCWPLVEF,CurrProblCardiol.1996;21:781756.,10,神经体液效应,迷走张力压力感受器的敏感性血清去甲肾上腺素的浓度交感作用RAS系统的激活Cytokine浓度ANPBNP释放,神经体液改善利尿,Circulation2005;112:e154-235,11,电生理效应,窦房结：降低窦率心房肌：不应期房室结：减慢传导浦氏纤维：低剂量无影响,12,其它效应,抗纤维化实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化,13,地高辛的临床试验的结果,双盲、随机、安慰剂对照的试验19771997年共16个绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点较一致的终点：心衰恶化减少死亡率无改变,14,收缩性心衰地高辛的应用,PROVED试验（利尿剂）RADIANCE试验（用利尿剂和ACEI）用利尿剂用ACEI利尿剂踏板时间六分钟步行时间治疗失败率心衰体征和症状的变化生活质量慢性心衰分数总体预后评估LVEF心率和血压体重,15,PROVED和PADLANCE临床试验,地高辛对照安慰剂的结果，轻、中度心衰患者用药1-3个月，能改善临床症状，提高生活质量，提高运动耐量,16,DIG的进一步分析,17,DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率,DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525533.,18,DIG实验主要观察NYHAII-III级的心衰患者，应用地高辛治疗2-5年，结果对总死亡率的影响为中性，可降低患者住院率,DIG试验中地高辛在高危亚组的随访,19,地高辛治疗效果决定于使用方法,20,地高辛的血清浓度与剂量,0.0625-0.25mg0.5-1.0ng/ml0.125mg0.8ng/ml用药后8小时或下次用药前测定1.3ng/ml,21,剂量个体化,影响血浓度因素剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并用药(amiodarone,diltiazem,verapamil,certainantibiotics,quinidine).应用目的心衰不须负荷量房颤可给0.5-0.75mg,22,哪些患者应该使用,标准治疗后仍有症状应加用不能耐受或支付ACEIorARB,-阻滞剂和螺内酯者，应加用已经服用的不要停用,23,禁忌症,II,IIIAVB(无起搏器)；可以，病窦谨慎预激综合征地高辛不能耐受,24,慢性心衰治疗目的,改善预后,改善症状,25,指南中地高辛的定位,地高辛推荐级别2005ACC/AHA：为IIa类2001ACC/AHA：为I类,2005，ACC/AHAPracticeGuidelines2009ACC/AHAguidelinecirculation2009;119;1977-2016,26,2005ESC：房颤及任何程度的有症状的心衰，无论有无左室功能不全，洋地黄类药物都是其适应症，可以减慢室率，改善心功能和症状（推荐为IB类）房颤患者地高辛和-阻滞剂合用优于单用其中一种（推荐为IIa类，B）在左室收缩功能不全并已接受ACEi，-阻滞剂和利尿剂治疗的患者，地高辛对死亡率无效，但能减少住院率，特别是心衰恶化住院（推荐为IIa类，A）,EuropeanHeartJournal(2005)26,11151140,指南中地高辛的定位,27,2009ESC心衰症状+房颤：控制心室率房颤+LVEF40%：+-阻滞剂控制心室率ClassofrecommendationI,levelofevidenceC心衰症状+窦率+LVEF40%：提高生活质量，降低心衰住院率，对死亡率无效Classofrecommendati