治疗CHF药物-讲课.ppt

治疗心力衰竭药物(drugsusedfortreamtmentofcof ) CHF:congestiveheatrtfailure，chronicheartfailure，概况，一、CHF :舒缩功能障碍，心率绝对或相对不足全身症状(组织二、CHF的基本病理生理变化和补偿机制1 .心功能障碍：收缩力(主)、心输出； 心率、心脏前负荷、心腔容积、心肌耗氧量。 总：收缩和扩张功能障碍，作用率下降。 2 .心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大、细胞外基质成分增多、心肌肥厚和重建。 3 .神经内分泌：1)交感神经系统活性:2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS )活性化：3)其他： AVP、ET、TNF； ANP、NO等。 4 .心肌受体及其信号转导： 1受体数目减少，兴奋性g蛋白数目减少，活性，g蛋白偶联受体激酶活性，1受体与兴奋性g蛋白脱偶联。 三、CHF的治疗药物，1.RAAS抑制剂ACEI、AT1拮抗剂及醛固酮拮抗剂。 2 .受体阻滞剂3 .减轻心肌负荷：血管扩张药、利尿剂4 .心肌收缩力增强：强糖苷、1受体激动剂、PDE抑制剂。 常用药物，一、来源于强心苷类(Cardiacglycosides )洋地黄(Digitalis )的苷酸C(lanatosideC，地高辛)、洋地黄苷(digtoxin )毒苷K(strophanthinK )【体内过程】与药物的脂溶性和极性有关表1 .强心苷体内过程特征比较【药理作用】，1 .对心脏的作用(1)正性肌力作用：收缩力，收缩敏捷的收缩期短，舒期长但耗氧量不增加，CHF患者心排放量不增加(2)心力衰竭者的负频率和负传导： (3) 耗氧量不增加者增加耗氧量(4)对心肌电生理的影响：治疗量：迷走张力，促进k流出，Ca2内流窦房结最大扩张电位，自律心房静定电位，传导 ERP房室结ca 2内流动缓慢，传导性、 过剩：明显抑制浦肯野纤维和房室束Na -K -ATP酶，细胞失去钾，最大扩张电位的电负性降低，自律性，ERP缩短，(5)心电图ECG的ST段低，进一步跌倒， 判断河豚状是否应用强心子的依据是P-R间期延长A-V传导为Q-T间期缩短浦肯野纤维、心室肌REP和APD为P-P间期延长洞性频率变慢， 2 .神经和内分泌系统治疗量中抑制交感神经n活性直接增加迷走n活性的综合结果可改善神经内分泌抑制RAAS系统，促进ANP分泌和r敏感性中毒量增强交感神经n活性，作用于引起快速型心跳障碍的CTZ引起呕吐。 3 .肾脏：间接和直接利尿。 4血管：直接收缩血管平滑肌【临床应用】，1.CHF治疗：心房颤动和室率快的CHF最佳瓣膜病、风心(重度二尖瓣狭窄或闭合不全除外)、高心、先天性心同等的肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤、甲心、脚气性心脏病效果差，易中毒。 机械阻塞者无效的重度二尖瓣狭窄、狭窄性心包炎扩张、心肌肥厚、扩张性心力衰竭者优先考虑-blocker、ACEI2.心房颤动。 3 .心房扑动：3.阵发性室上性心动过速：多数西地兰。 【不良反应与防治】，1 .心脏反应：快速型：室早(最早、最早)、室速、室颤A-V阻滞中止治疗窦性心动过速60次：询问预防-服药史，通常补钾，取消钙剂。 快速心律失常治疗停药、补钾、苯妥英钠、地高辛抗体。 慢性心律失常的治疗？ 2胃肠反应：注意区别于心力衰竭时胃肠不适3 .中枢反应：表现头晕、头痛、失眠、倦怠和谵妄等症状和视觉障碍。 颜色被认为是中毒的征兆，停药了。 二、RAAS抑制剂、(一)血管紧张素I转化酶抑制剂(angiotensin-convertingenzyeinhibitos )卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。作用特点：1.ace活性Ang，抑制醛固酮减少，抑制激素肽增加2 .改善血流动力学心、冠脉、肾3 .抑制心肌和血管重构4 .抑制交感神经活性5 .保护血管内皮细胞的应用：所有心力衰竭、 特别是扩张性心力衰竭明显优于强心苷的防治(二)血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensinreceptorblockers )氯沙坦(losartan )、缬沙坦(valsartan )、厄贝沙坦(irbesartan ) 坎地沙坦(candesartan )、Eprosartan的特点：1.抑制无缓激肽作用的AT1R作用，AT2R作用(三)保留或增强抗醛固酮药螺内酯、布洛酮、三、利尿药(Diuretics )，目的：减轻心脏负荷，消除浮肿应用注意：1.大量利尿会加重心力衰竭2 .电解质紊乱要注意补钾，少量地高辛、ACEI与受体阻滞剂前利尿药并用噻嗪类或排出保钾钠的药物，四、受体阻滞剂、美托洛尔(metoprolol )、卡维地洛机制：1.阻断儿茶酚胺对心肌的作用，改善心肌重组，恢复受体和兴奋性g蛋白的耦合信号转导能力，减轻RAAS对心血管的作用。 2 .心率异常和心肌缺血作用3 .心脏功能早期：恶化长期：改善在扩张性心肌病和缺血性CHF中的应用。 应用注意：-级心功，少量开始，联合用药，效果慢(2-3M )，随访检查，五，血管扩张剂(Vasodilators )，硝酸酯类(Nitrates )，硝普钠(Sodiumnitroprusside )，哌嗪(Prazosin ) 钙通道阻滞剂：不成熟，以扩管类为主。 机制：1.扩张静脉、回心血量前负荷、肺楔压和左室扩张末压，缓解肺淤血症状2 .扩张动脉，缓解末梢阻力后负荷、心排血量、动脉供血、组织缺血症状。 六、非苷类阳性肌力药物、磷酸二酯酶抑制剂(Inhibitorsofphosphodiesterases，PDEI )千年酮(milrinone )、维生素(vesnarinone )是PDEI同类酶抑制剂，应用非常有规律。 机制：抑制PDE，细胞内cAMP。 心脏、cAMP、Ca2进入细胞，减少心肌收缩力血管、Ca2的释放，血管扩张。 作用：正性肌力、血管扩张1受体激动多巴胺、多巴胺、前列醇、丁醇等应用十分规律。本章总结1 .掌握强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、副作用及强心苷中毒的防治。 2 .了解非强心苷类阳性肌力作用药、血管扩张药和ACEI治疗CHF的药理依据和意义。 【作用原理】抑制心肌细胞Na -K -ATP酶(强心苷受体)，增加细胞内游离钙的浓度。 要点： Na -Ca的双向交换开始和“钙释放钙”机制。 提示：心肌细胞易失钾的钙能增强强心苷的心脏毒性。