李承晏教授-抗血小板药物的选择.ppt

,缺血性脑卒中二级预防的抗血小板药物选择,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病,WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997,HIVinfection/AIDS,Lungcancer,东南亚,IHD,Diarrhoea,Stroke,Perinataldeath,9.3,6.6,6.5,6.0,13.8,Peumonia,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（10万/年）,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.,3个国家每年卒中死亡人数,北京,上海,长沙,0,中国,印度,俄罗斯,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,血小板聚集形成血栓,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,血小板活化是动脉血栓形成的关键,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,6,AbsoluteEffectsofAntiplateletTherapy,PreviousStrokeorTIA(meantreatmentduration3years),BMJ2002,324:71,胶原凝血酶TXA2,ADP,纤维蛋白原受体,TXA2,ADP,双密达莫,磷酸二酯酶,ADP,GPIIb/IIIa,活化,COX,氯吡格雷,阿司匹林,ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenaseSchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.,口服抗血小板药物的作用机制,抗血小板药物,AspirinClopidogrelAspirin+Clopidogrel,2009ATT汇总分析,阿司匹林预防血管疾病荟萃分析,16个二级预防试验17000例心脑血管疾病患者阿司匹林VS安慰剂观察阿司匹林的疗效与安全性,Lancet,2009,373:1849-1860,阿司匹林有效预防心脑血管事件复发,缺血性卒中风险下降1/5,心血管事件风险下降1/5,出血性卒中没有明显增加,Lancet,2009,373:1849-1860.,16个二级预防试验；17000例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林vs.安慰剂,2009ATT荟萃分析结论,ATT:国际抗栓临床试验协作组,CAPRIE,比较Clopidogrel(75mg/d)和Aspirin(325mg/d)减少缺血性卒中、心梗和血管病再发和死亡的有效和安全性随访1年,各组病人组成,卒中心梗血管病,ClopASA,CumulativeriskofIschaemicstroke,myocardialinfarction,orvasculardeath,8.7%,亚组分析,However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.,不良反应,Clopidogrel组严重皮疹和严重腹泻的发生率高于Aspirin组Aspirin组胃肠道不适、胃出血的发生率高于Clopidogrel组,结论,Clopidogrel减少了总缺血事件相对危险的8.7%，但主要减少的是周围血管病的相对危险（23.8%），而没有减少心脏缺血（3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相对危险（P0.05）,结论,Clopidogrel组皮疹(p=0017)和腹泻(p=0080)副反应高于Aspirin组Aspirin组胃肠道不适(p=0096)、胃出血(p=005)的发生率高于Clopidogrel组,Lancet1996;348:132939,MATCH,MATCH研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验一组服用Clopidogrel(75mg/d)+Aspirin(75mg/d)，另一组服用Clopidogrel(75mg/d)+安慰剂，随访18月,主要终点事件无差异,RRR:6.4%,ClopidogrelAspirin组绝对危险比Clopidogrel减少了1%,次要终点事件无差异,AspirinClopidogrel组出血事件多于Clopidogrel组（P0.0001),结论,在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin与Clopidogrel不能减少缺血事件，但增加了出血的发生率,Lancet2004;364:33137,结论,AspirinClopidogrel卒中绝对危险1%致死出血绝对危险1.3%,出血并发症,出血是所有抗栓药的并发症缺血性卒中后微出血和出血转化发生率高提示缺血事件可使血管床对出血更敏感，抗栓药物会增加出血的危险近期发表了抗栓药出血的分析,AmJCardiol2009;103:1107-1112,单用Aspirin(325mg/d)总出血率为4.8%，Clopidogrel为2.9%，AspirinER-DP为3.6%，AspirinClopidogrel为10.1%，抗凝药为16.8%,AmJCardiol2009;103:1107-1112,每年总的出血发生率,4.8%,2.9%,3.6%,10.1%,16.8%,单用Aspirin(325mg/d)大出血率为1%，Clopidogrel为0.85%，AspirinER-DP为0.93%，AspirinClopidogrel为1.7%，抗凝药为2.5%,AmJCardiol2009;103:1107-1112,每年大的出血发生率,1%,0.85%,0.93%,1.7%,2.5%,Aspirin还是Clopidogrel,埃森卒中危险评分（Essen）3分者推荐首选氯吡格雷,？,评分的依据,资料来源于CAPRIR试验,将病人每年卒中的危险按大于或小于4分为高危险组和低危险组,低危险组没有差异，高危险组（36分）Clopidogrel优于Aspirin，而更高危险组病例数太少,在这些高危险的病人中Clopidorgel优于Aspirin的绝对益处似乎应扩大,这是依据来源（参考文献15）,Stroke.2004;35:528-53,仍然是将缺血性卒中、心梗和周围血管病一起统计,Stroke.2004;35:528-53,没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算,Clopidogrel与Aspirin,将IS、MI、PD三者混合计算Clopidogrel优于Aspirin仍没有证明在缺血性卒中的二级预防上Clopidogrel优于Aspirin,亚组分析,However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.,结论,抗血小板药物是缺血性卒中二级预防的一线选择选择阿司匹林或氯吡格雷都无可非议循证医学还无证据证明这两种药物谁更优越,中国卒中患者抗血小板治疗现状,天坛医院神经内科门诊调查607例既往卒中/TIA患者,26.9%未接受抗血小板治疗34.7%的患者阿司匹林使用剂量40mg/d,吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325-328.,我国阿司匹林低处方率令人担忧,2003年IMS调查显示，中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！,ItIsTimeToTakeAction,阿司匹林使用剂量不足我国常见问题,杨靖等，中国医药导刊,2005,7：116-119.张涓等，中华全科医师杂志,2005,4：412-415.,我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，仅25-74mg/日,“对来就诊的缺血性卒中患者处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用”,医生的职责,小结,服用抗血小板