第三章 心肺功能评定.ppt

第三章心肺功能评价、第一节心脏功能评价、常用心脏功能评价方法包括身体活动的主观感觉分类(如心脏功能分级、意识强度分级)、超声心动图、心脏负荷测试(如心电图运动测试、超声心动图检查、核素运动测试、6分钟步态测试)。心脏负荷检查最常用的是心电运动测试。一、心脏功能等级、心脏功能等级和治疗等级(美国心脏学会)，二、心脏和电运动检查，人体运动所需的能量主要由糖和脂肪在细胞线粒体内氧化反应产生的ATP提供。使用部分强度、短时间呼吸、爆发力时，有氧代谢产生的能量已经不能满足运动的能量需求，此时主要以厌氧代谢(糖酶)提供，其代谢产生的乳酸最终必须通过有氧氧化去除。有氧代谢所需的氧气首先通过肺摄取，作为肺的呼吸运动，外部氧气进入肺泡(通气)，氧气和二氧化碳在肺泡和肺毛细血管血之间进行气体交换(换气)，将血液中喷洒的氧气和血红蛋白结合起来，产生氧化血红蛋白。由于心脏泵的作用，血液的流动达到有氧运动的肌肉等。最后参与肌肉的有氧代谢过程。有氧运动包括肺的通气功能、通气功能、呼吸准备能力等。心脏心输出量，心脏储备能力，心肌耗氧量；血氧承载能力(血红蛋白含量)和肌肉组织的有氧代谢能力。心电图运动测试、心电图运动测试(ECGexercisetesting)通过观察受试者运动时的各种反应(呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状和体征等)，来实现其心脏、肺、骨骼肌等初步功能(实际上)a)心力衰竭运动检查的目的，1 .为运动处方提供依据：通过了解受试者能承受的运动负荷，判断其心脏功能，指导日常生活活动和工作的强度，开发确保康复训练效果和安全性的运动处方。2.冠心病的早期诊断：过去运动检查是冠心病早期诊断的最有效和最常见的方法，具有很高的敏感性和特异性。3.判断冠状动脉疾病的严重程度和预后：运动过程中心肌缺血发生的运动负荷越低，心肌耗氧量越低(即心率、血压越低)，ST段向下移动，冠心病的严重程度越高，预后越差。心力衰竭运动检查的目的，4 .发现潜在的心律失常，确认阳性和畸形法障碍：运动诱发或增加的心律失常显示为畸形心脏病。应避免运动或调整动量；如果因为运动而减少心律失常，甚至消失是良性心律失常，那么日常生活活动和运动就没有必要受到限制。5.了解患者的运动危险性：低水平运动检查中诱发心肌缺血、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭症状等，都表明运动发生的危险很大。6.运动运动和康复治疗的效果评价：反复运动试验可以根据运动耐受性的变化，评价运动运动和康复治疗的效果。7.其他：根据运动检查的反应，选择手术适应证，判断窦功能等。(b)心电图运动检查的种类，1 .根据使用设备，(1)活动平板试验：也称为活动平板试验，实验对象在可以自动调节坡度和速度的活动平板上随着活动平板坡度和速度(运动强度)的增加而行走，从而逐渐增加心率和心脏负荷，最终达到预期的运动目标。(2)tred测试：搁浅和安瓦威tred测试(BicycleErgometer)等赋予下肢力量的测试，针对下肢运动障碍的人的手动力计测试，包括上肢测试(3)便携式运动负荷计(4)步长测试，心电运动测试的种类，2 .静止测试的运动强度分类(1)极量运动测试(maximalexercisetesting):极量运动测试可以将每个性别和年龄的预计最大心率(220-年龄)用作结束测试的基准。以运动员和健康的年轻人为对象，进行个别最大功能力、最大心率和最大吸氧量(2)亚洲(2)极量运动检查：运动-心率达到最大心率(220-年龄)的85%或基准值(195-年龄)为止活动。这个实验可以用来测量病人的心脏功能和身体活动能力，而不是心脏病。心电图运动检查的种类，(3)症状限制运动检查：运动直到出现需要停止的迹象(症状、体征、心率、血压或心电图的变化等)为止进行运动。症状限制运动检查是诊断冠心病最常用的方法，为评估正常人和状态稳定的心脏病患者的心脏功能和身体活动能力，以及运动处方提供依据。运动停止的迹象有呼吸困难或困难，胸部压迫，胸痛，心绞痛，极度疲劳，下肢痉挛，严重跛脚，身体摇晃，走路不稳，头晕，耳鸣，恶心，无意识，脸上有痛苦的表情，脸色苍白，脸色苍白。运动负荷增加，收缩期血压不升高，反而降低。安静收缩率1.33kPa或更高( lo mmhg)；随着运动负荷的增加，收缩期血压上升到超过29.33 33.33 kpa ( 220 25 o mmhg)。运动负荷增加时，长压力增加，超过14.7 16.okpa ( L10 12 o mmhg)。或安静时2.00-2.67 kpa( l5-2 o mmhg)；运动负荷恒定或增加时，心率没有增加，下降10次以上/分。心电图显示S-T段减少或升高 lmm。异位心动过速、频繁、多源或早搏、R-ON-T、心房颤动、心房颤动、心室颤动、2度以上房室阻滞或窦阻滞、完全束支阻滞等严重心律失常。患者要求停止运动。心电运动检查的种类，(4)低水平运动检查：特定、低水平靶中心比、血压、运动强度等运动。也就是说，运动中最高心率130 140次/分钟，或者比安静时增加20次/分钟，最高高血压为16OmmHg，或者比安静时增加20 4 o mmhg运动强度以考试结束为标准，达到3 4 mets。这是为了检测对轻松活动和日常生活活动的耐受性。低水平运动检查在急性心肌梗塞后或心脏手术后早期康复或其他状况严重的情况下，可作为出院评价、运动处方决定、危险及药物治疗的参考，在临床上被大量利用。心电图运动检查的种类，3 .按考试方案分类(1)单步运动测试：指在运动测试期间运动强度始终保持不变的运动测试，例如阶段测试。(2)多阶段运动测试：运动测试期间运动强度增加的运动测试。例如，可移动平板测试、胎面测试也称为等级运动测试、增量载荷运动测试(gradedexercisetesting，GXT)。(3)运动检查禁忌，1 .绝对禁忌(1)急性心肌梗塞(2天内)；(2)非药物控制的不稳定心绞痛；(3)引起症状和血流动力学障碍的不受控制的心律失常；(4)严重动脉新狭窄；(5)有未控制症状的明显心力衰竭；(6)急性肺栓塞和肺梗塞；(7)急性心肌炎或心包炎；(8)急性主动脉夹层。，运动检查禁忌，2 .相对禁忌(1)左右冠状动脉狭窄等病变；(2)中度瓣膜狭窄性心脏病；(3)明显的心动过缓或过慢；(4)非肥厚型心肌病或其他原因造成的流出导致梗阻性病变；(5)电解质紊乱；(6)高房室阻滞和高窦房结；(7)严重动脉压的增加；(8)有精神障碍或身体活动障碍，不能配合运动。(4)运动测试程序根据受试者的个别情况和实验目的选择不同的程序。运动试验的开始负荷要低于受试者的最大支撑力，方案合理，各运动负荷持续2 3分钟为宜，运动试验的总时间为8 12分钟为宜。运动考试方案，1 .平面运动测试程序根据运动载荷增加方法(变速倾斜、匀速倾斜、恒定倾斜变速等)设计了其他测试程序，如Bruce程序、Naughton程序、Balke程序等。国内最常用的是布鲁斯节目。(1)布鲁斯计划的优点：容易达到预定的心率；最高等级负载最大，一般不会超过人均最高等级。缺点：主要是运动负荷的增加不规则，开始负荷大(4 5 mets)，运动增加大，老年人和体力不良者经不起第一负荷或负荷增加，很难完成考试；各阶段之间的运动负荷增加较大，很难准确确定缺血阈值。此外，当步行-跑步速度很重要时，受试者很难控制自己的节奏，心电图记录质量也很难保证。Bruce平面运动测试方案，(2)Balke方案是恒定速度的可变倾斜方案。也就是说，运动速度保持不变，仅增加坡度以增加运动载荷。运动负荷的增加既均匀又缓慢，受试者更容易适应。速度固定在3.2mph(5.47km/h)。该方案针对心肌梗塞后早期、心力衰竭或身体活动力弱的患者。Balke平面运动测试程序，(3)Naughton程序的主要特征是运动起始负载低，每个运动时间为2分钟，氧气消耗可以增加lMETs。工作总次数少，健康的人或疑似冠心病的患者运动量小，达到预期心率需要很长时间。但是越是重症患者，越能耐受，更准确地判断缺血阈值。运动测试程序，2 .tred体育测试计划中最常用的是世卫组织建议方案，请参阅下表。每个水平3分钟，踏板速度通常为50 60周/分钟。世卫组织推荐方案，运动测试方案，3 .手动功率计测试程序可以选择不随患者情况变化的手动速度，通常为40-70转/点。运动起始负载通常为12.5W，每个负载增量为12.5W，每个类别持续时间为2分钟，直至疲劳过度。(5)运动考试运营的具体要求，运动考试前要禁食和戒烟，要避免3小时，12小时内需，严重的体力活动等。尽可能停止可能影响测试结果的药物，但也要注意停止阻断剂后的反弹现象。运动检查工作的具体要求，1 .测试开始前，测量基本心率和血压，检查12导联心电图和3通道监测导联心电图。测量位置必须与测试位置一致。测量血压时，为了避免干涉，被杀的胳膊要暂时脱离车杆和扶手。为了减少运动时的干扰，避免医生的差异，12铅心电图的四肢铅都移到胸部，避免肌肉和关节活动部位。在放置电极之前，要用酒精擦拭局部皮肤，减少皮肤和电极接口之间的阻力，提高新声率。安装除颤器和必要的急救药品，发生严重问题时要及时处理。研究结果表明，深吸30秒或1分钟后立即追踪观察心电图，ST部位向下移动到良性，没有病理意义，但运动中诱发的ST部位的变化不一定是心肌缺血的结果。运动检查工作的具体要求，2 .考试中要密切观察心率、血压、心电图及受试者的各种症状和体征，并详细记录。每次运动结束前30秒的血压测量和记录，测试中心电图示波器持续监视心电图变化的情况除外，每次运动结束前15秒的心电图记录。如果没有结束实验的信号，则主体同意继续增加运动强度，则将载荷增加到下一级别，直到到达运动结束。出现终止测试的迹象时，要及时停止测试，仔细观察，销毁。运动试验运行的具体要求，3 .实验结束后到达预定的运动终点，或出现结束测试的迹象，应逐步降低跑步或动力自行车速度，受试者应继续步行或踏板。异常情况经常发生在运动结束后恢复过程中，因此运动结束后要立即坐下或详细写下(在30秒内)，2分钟，4分钟，6分钟心电图的同时测量血压。以后每5分钟测量一次，直到各项指标消失在考试前水平或患者的症状或其他严重异常征兆为止。(6)极量运动检查的结束是达到生理极限或预测最大心跳；亚极运动检查的结束是达到亚极心率。症状限制运动检查的结束是必须停止运动的征兆。低水平运动测试的终点是达到特定的靶中心率、血压、运动强度。(7)运动检查结果及其意义，1 .心电图的ST段变化除了心室纤维状带、药物、多发分支阻滞或其他器质性心脏病外，ST段以下出现在胸部导联最重要。特别是V5导联是诊断冠心病的可靠导联，导联可以更好地显示假阳性，诊断价值有限。一般认为，向下倾斜、水平倾斜和向上倾斜ST段阳性标准分别为j点后60mm到下1mm、8805mm和2mm。ST波形变化持续的时间是与伴随引导和血压下降的疾病相关的可靠指标。运动检查的结果及其意义，2 .在运动中发作的典型心绞痛运动中，发作的典型心绞痛是运动检查阳性的标准之一。3.在运动测试中，如果血压不能适当升高，则在运动负荷提高的同时收缩气压不会升高(收缩期最高120mmHg，或收缩期血压上升2OmmHg)，在运动前或全阶段运动中持续降低10mmHg，或在休息水平以下显示冠状动脉多处病变。出现异常低血压反应的工作量越低，反映症状越严重。运动检查结果及其意义，4 .运动诱发心律失常运动检查可能发生频繁、多源、迟发性前收缩或发作性丧失伴血型ST段改变者有多种冠状动脉疾病，猝死的危险很大，但不与缺血性ST段改变者一起，不能作为判断预后不良的独立指标。5.心脏的变性器功能不全当身体移动或受到各种生理或病理因素的影响时，心率随着身体新陈代谢要求的增加适当增加的功能称为“变性器功能”。心率不能随着身体新陈代谢要求的增加而增加，或不满足程度的时候，心脏的变声期功能不全。最大心率变声期异常症状不良不是冠心病的独立相关因素，而是重要的预后指标。运动检查中随时间的不一致可能成为诊断冠状动脉疾病的独立敏感的阳性指标。运动检查的结果及其意义，6 .心率收缩气压积是反映心肌耗氧和运动强度的重要指标。心绞痛的原因是心脏氧消耗量超过了冠状动脉的血液和氧气量，可以将心脏功能评价为心肌氧消耗量的大小。7.有意识地施加多大的力在运动中利用自己的感觉来判断运动强度，在6 20等级中，每个单数等级的运动感觉特性都不同。RPE与心率和氧气消耗非常相关。每层乘以10，与到达该点的心率大体一致(影响心率药物的情况除外)。说明一般运动运动的RPE等级在12 15之间，运动强度合理，中年和老年人也要达到11 13。第二节意识力的程度等级(RPE)、肺功能评价，呼吸的生理功能是气体交换，从外部环境中吸取氧气，排出二氧化碳。肺循环和肺泡之间的气体交换称为外呼吸，包括肺和外部环境之间气体交换的通风功能，以及肺泡内气体和肺毛细血管之间气体交换的通风功能。体循环和组织细胞之间的气体交换称为内呼吸。细胞代谢所需的氧气和生成二氧化碳由心脏移动，通过血管在体循环毛细血管和肺循环毛细血管之间输送。肺功能检查对临床康复有重要价值。这里简要介绍康复医学中常用的评价项目。1，呼吸困难等级，2，肺容积和肺通气功能测定，(a)肺容积，肺容积在安静状态下测定一