甲状腺功能亢进症 (2).ppt

中国甲状腺疾病诊治指南、中华医学会内分泌单位会、甲状腺功能亢进症、内容、概念病因临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断甲状腺危象浸润性突眼、概念、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增殖、功能亢进、甲状腺激素产生和分泌过多引起的临床综合征甲状腺功能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎、 甲状腺功能亢进亚急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进亚急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进亚急性甲状腺炎，简称甲状腺功能亢进症： Graves病结节性甲状腺瘤合并甲状腺功能亢进症(多结节性甲状腺瘤)自主高功能腺瘤(Plummerdisease ) 碘甲状腺功能亢进症垂体性甲状腺功能亢进症HCG相关性甲状腺功能亢进症Graves以甲状腺功能亢进症最常见，占所有甲状腺功能亢进症的85%，病因、症状神经过敏、焦躁不眠心动过速、心律失常乏力、怕热、感汗多、体重亢进、大便次数增多， 腹泻周期性麻痹(男性)女性月经少的重症肌无力(1% )，临床表现，症状稀薄甲状腺功能亢进：老年患者无力，厌食抑郁，困倦体重减少， 临床表现体征甲状腺： Graves甲状腺功能亢进症：弥漫性肿大质软弱或无强韧性压痛甲状腺上下极可触及震颤气味和血管杂音结节性甲状腺瘤合并甲状腺功能亢进症-多结节自主高功能腺瘤-单结节，临床表现体征心血管系统：心率增速心脏扩大心律失常早搏、 心房细动脉压增速少数例下肢胫前皮肤可见黏液性浮肿，临床表现体征眼部为单纯性眼征甲状腺激素增加导致交感神经兴奋性上升，眼肌紧张性上升浸润性眼征Graves眼病(GO )眶后组织的自身免疫炎症，临床表现、 体征单纯性眼突无症状轻度眼突：眼突度不超过18mm的瞬目减少炯亮上睑挛缩眼裂增加，临床表现体征浸润性眼征症状：眼内异物感、膨胀痛、畏光，眼泪、复视、斜视、视力下降眼球明显突眼度超过18毫米的两侧不对称少数患者单侧突眼眼睑肿胀， 结膜充血水肿眼球活动受限、重症患者眼球固定眼睑闭合不全、临床表现、血清TSH和甲状腺激素检测sTSH或uTSH检测是诊断甲状腺功能亢进的首选检测指标，可作为单一指标进行甲状腺功能亢进。 甲状腺功能亢进： TSH降低(0.1mU/L )不降低垂体性甲状腺功能亢进，实验室检查、血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。甲状腺激素结合蛋白(TBG )稳定时，可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素，孕激素可服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症，实验室检查，血清TSH和甲状腺激素测定FT3， FT4:测定方法较不稳定，有影响TBG的因素时，选择妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素，实验室检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体):商业药箱TSAb (甲状腺刺激抗体) 测定的复杂临床应用：可预测新生儿甲状腺功能亢进作为判断病因诊断预后的指标，实验室检查，131I摄取：一般不需要区分甲状腺炎、产后甲状腺炎、碘甲状腺功能亢进和Graves甲状腺功能亢进的实验室检查，同位显像甲状腺结节性判定高功能腺瘤， 结节无效者热结节冷结节、实验室检查、Graves甲状腺功能亢进症：临床甲状腺功能亢进症T3、T4TSH或伴有突眼、胫骨粘液性浮肿等的结节性甲状腺功能亢进症：伴有甲状腺功能亢进症的临床甲状腺功能亢进症T3、T4TSH中老年患者多次扫描可见发热结节和冷结节， 被诊断为自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般为4cm以上的临床甲状腺功能亢进症T3、T4，TSH甲状腺扫描：腺瘤部位的热结节的剩馀部位不显影或显影，被诊断为亚甲炎：发热等全身症状的甲状腺肿大疼痛(放射) T3、T4， TSH131I对激素治疗有特殊效果的鉴别诊断，安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大过程为甲状腺功能亢进甲减正常过程甲增加阶段： T3，T4131I摄取甲减阶段： T3， T4131I摄取鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲状腺功能亢进症：桥本和甲状腺功能亢进症的临床表现与Graves甲状腺功能亢进症相似，但甲状腺功能亢进症血清TgAb和TPOAb的高滴度对甲状腺药物治疗反应敏感的桥本假性甲状腺功能亢进症(桥本暂时性甲状腺功能亢进症) :破坏所致甲状腺机能亢进症131I的摄取低下，鉴别诊断一般治疗注意休息充分的卡路里和营养，补充糖，蛋白质和b族维生素的失眠者给镇静安眠药的悸动显着者给予受体阻滞剂，治疗，抗甲状腺机能亢进治疗的抗甲状腺药131I的手术， 治疗抗甲状腺药物他唑丙基硫酸嘧啶(PTU )适应证：症状轻甲状腺中等肿胀年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并重症心、肝、肾疾病不堪手术者，治疗，治疗Graves甲亢，治疗Graves甲亢， 治疗甲状腺制剂对甲状腺功能下降的甲状腺功能改善率没有影响，治疗、抗甲状腺药物常见副作用：颗粒细胞减少一般抗甲状腺药物加入抗白细胞药物皮疹抗组胺药物皮疹中止、治疗、抗甲状腺药物严重副作用颗粒细胞短缺危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的23个月内和再次给药的1个月内。 预防治疗初期应每周查一次白细胞，白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。 通知病人。 给药中出现咽痛、发热、全身不适等症状，应及时到医院检查。治疗、粒细胞缺乏治疗：立即禁用抗甲状腺药物，禁止采用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施的广泛抗生素皮下注射重组人粒细胞聚落刺激因子(rhG-CSF)2-5mg/kg.d或重组人粒细胞-巨噬细胞聚落刺激因子(rhGM-CSF)3-10g/kg.d， 白细胞恢复正常后无效，治疗抗甲状腺药物PTU特异性副作用抗中性粒细胞浆抗体(ANCA )多数患者无临床表现，仅部分ANCA相关性低的血管炎发热肌关节痛肺和肾损伤见于中青年妇女：无效后、 恢复少数重症需要大量激素和免疫抑制剂的治疗建议： PTU治疗前测定ANCA抗体，治疗中监测和治疗尿常规和ANCA抗体，抗甲状腺药物肝损伤发生率低(0.1%-0.2% )的他唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损伤者停药后， 一旦恢复重症，就会引起肝坏死， 治疗手术适应症：中重度甲状腺功能亢进症的长期药物治疗无效或中止后复发甲状腺大结节性甲状腺瘤并发甲状腺功能亢进症自主性高功能腺瘤疑似与甲状腺癌并存者儿童甲状腺功能亢进症用抗甲状腺药物治疗效果差的人妊娠甲状腺功能亢进症需要大量抗甲状腺药物的人在妊娠中期手术可行手术治疗，治疗方式：一侧甲状腺可留下切除另一侧甲状腺全部的4-6g甲状腺组织，两侧甲状腺全切除2-3g甲状腺组织并发症：甲状旁腺功能减退反转神经损伤者减少1 %，治疗、诱因感染、手术、创伤、 精神刺激及131I治疗的临床表现高热或高汗心动过速(140次/分钟以上)焦躁、焦虑、谵妄情绪、呕吐腹泻严重患者可诊断为心力衰竭、黄疸、休克、昏迷。 主要通过临床表现进行综合判断，高级疑似病例以危险症状处理，治疗甲状腺危险症状。 一般治疗：消除诱因保证充足的热量和补液，每天补液3000-6000ml高烧者积极降温，必要时人工冬眠心力衰竭表现者使用洋地黄和利尿剂、甲状腺危险症状治疗特异性治疗：1.大剂量抗甲状腺药丙硫嘧啶、 口服初剂600mg或胃管注入，口服200mg、q8h或甲唑初剂60mg，接着口服20mg、q8h2.碘抗甲状腺药1小时后使用复方碘溶液(Lugol液) 5滴、1次/6小时或碘化钠1.0g，溶解于500ml液体中，每天1-300 ml 甲状腺危象治疗特异性治疗：3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时4 .心得安：心力衰竭者40-80mg，每6小时心力衰竭者上述治疗有效者症状12天内明显改善，1周内恢复，然后逐渐减碘剂和地塞米松， 甲状腺危象治疗的一般治疗：使用高枕卧位限钠盐和利尿剂保护眼睛-戴色眼镜眼药物睡眠时用眼带或盐水纱布，浸润性突眼、治疗突眼明显，明显的充血、浮肿等可采取以下措施治疗：1.糖皮质激素：泼尼松龙40-80mg/d， 24周后逐渐减重总疗程3-12个月静脉滴注重症患者甲泼尼松龙500-1000mg，每隔一次连用3次2 .球后外放射：与糖皮质激素联用治疗效果增加，浸润性突眼、 3眼眶减压手术：重症突眼因常