第20章 神经外科手术麻醉.ppt

神经外科手术麻醉、室、教育目的、常见神经外科手术麻醉处理、颅内高压常见原因及其相应处理、重点、麻醉影响脑血流、脑代谢和颅内压力的颅内高压常见原因及其相应处理麻醉前评估、准备和麻醉方案确定、难点，(1)脑血流、 麻醉对脑代谢和颅内压力的影响，(2)脑手术前的麻醉评价(3)颅内高压的常见原因和处理，(4)脑手术麻醉的注意事项，(5)常见脑手术的麻醉特征，(6)脊髓手术的麻醉特征，脑血流(cerebralbloodflow，CBF ) 占心率12%的正常脑组织50ml/100g/min脑灌注压=平均动脉压-颅内压(中心静脉压)脑血流=脑灌注压/脑血管阻力脑血流量的自动调节范围50150mmHg的缺氧和二氧化碳上升时脑血流量增加，调节时间为30120s，(1)脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础， 脑血流量调节长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响，大脑生物代谢率最高的器官相当于全身耗氧量的20%，平均3ml/100g/min脑代谢率增加的脑血流相应地依赖于氧代谢，能量储备有限，缺氧耐差的影响因素是麻醉药物、体温、 有抽搐等，脑代谢正常70200mmH2O颅内内容物除脑组织、血液和脑脊液、颅内压动脉血氧分压平均动脉二氧化碳分压外，还有影响颅内压的因素， 大部分静脉麻醉药采用剂量依赖方式脑代谢率和脑血流都下降的大部分静脉麻醉药可以保留自动调节功能和CO2反应性GABA，随着剂量的增加，出现酸血症引起的脑血管收缩， 适合脑血流和颅内压下降、颅内压上升和适应性下降的患者异丙酚靶向给药是神经外科理想的维持药氯胺酮是唯一能增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药物：能增加脑血流的60%，能增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性，麻醉是脑血流、 脑代谢和对颅内压的影响，吸入麻醉药物均对吸入麻醉药物有一定程度的脑血管扩张，增加脑血流。 氟类吸入麻醉药物会降低脑代谢，但氧化亚氮作用相反，颅内存在气体时避免使用。氟类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的顺序是氟利昂安氟醚异氟醚七氟醚的高浓度时，自动调节功能变弱或消失，但对CO2的反应性得以维持，给药前的过量换气可以降低颅内压的上升程度， 吸入麻醉剂浓度对脑血流量的影响被认为是麻醉性镇痛剂对脑血流脑代谢和颅内压的影响较小的肌松剂与过血脑屏障不同，对脑血管没有直接作用，对脑血流和脑代谢的影响较小，血压和心率间接影响，胆碱能通过肌纤维的收缩， 可过度增加脑血流和脑代谢增加颅内压，第二节麻醉前评价和准备，神经系统检查患者体征影像学检查手术方式的水电解质变化脱水电解质紊乱，术前评价，麻醉方法选择，局部麻醉全麻，静脉麻醉，静吸复合麻醉，术前给药不抑制呼吸功能， 以增加颅内压为原则慎重使用镇静和阿片镇痛药物，使用巴比妥和紫杉醇选择麻醉药物的原则是：急速半衰期短积累少，麻醉后二次抑制镇痛镇静强，术中不增加颅内压和脑代谢，不损害脑血管对二氧化碳的反应性， 不损害血脑屏障的神经毒性，呼吸抑制没有轻快的药物残留， 第三节导致颅高压常见原因及处理的颅内压正常值：平卧位5-15mmHg颅高压： 15mmHg颅高压三联症头痛喷射性呕吐视神经乳头水肿颅高压尺度轻度15-20mmHg中度为20-40mmHg重度40mmHg以上，颅内压的原因、颅内占位、体位缺氧、CO2积累、 麻醉药物、脑体积增加、脑脊液分泌和吸收失调、颅腔狭窄脑血流量和静脉压力持续增加，控制颅内高压的病理生理、治疗措施、药物措施、脱水剂激素的高渗液生理措施、通气低温疗法、脑室外引流、第四节脑手术麻醉的注意事项，控制颅内压麻醉的诱导和维持， 避免缺氧和二氧化碳蓄积，合理应用脱水剂和皮质激素，选择合适的呼吸方式，一般控制机械呼吸的供氧和确保二氧化碳排放和过度换气的自主呼吸通过观察呼吸了解症状，但注意辅助心功能差的患者应防止心脏负担的增加， 控制性低血压为减少术中出血提供明确的手术眼长时间低血压是脑缺血低温技术的应用难以控制全身低温并发症的许多局部低温的输血严格记录进出量， 通过血压中心静脉压和尿量监测调整输液速度和种类，加强麻醉期监测，常规监测中心静脉压颅内压呼气末二氧化碳分压，第五节常见脑手术麻醉处理， 常见的脑损伤、血肿、骨肿胀、脑损伤患者的特点是急救准备时间短的可能性往往伴随着颅内压的上升和意识的变化，体征不稳定时会发生呼吸心跳停止和全身多器官系统的损伤，麻醉处理原则遵循维持脑灌注压和降低颅内压和减轻脑水肿的总原则， 对于意识恢复迟缓和吞咽反射减弱的患者，为了控制颅内压力，保持气道畅通，术后需要气管插管和通气支持。 术前意识状态有助于估计术后是否需要拔管。后颅窝手术特点手术部位接近生命中枢的风险较大的手术操作会引起心血管不稳定(三叉神经、迷走神经、牵引和旋转脑干)手术要求经常自主呼吸手术时间长、并发症困难、死亡率高、麻醉风险大， 麻醉原则是稳定防止颅内压升高取座时手术，呼吸变化应告知手术医生心率和心率的变化，在可能牵引脑干的术后相对固定头位，防止脑干的位移，各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性， 应考虑空气栓塞监测手段在动物实验中的比较：脑血管手术麻醉处理出血性脑血管病高血压动脉硬化：避免血压变动，慎重降压颅内动脉瘤：避免血压变动，控制性降压，剪接后升压脑血管畸形缺血性脑血管病颈内膜剥离术，颅内外动脉转流术， 垂体瘤手术麻醉处理失灵的垂体瘤经常脑手术处理，瘤体在颅内高压下注意功能性垂体瘤，可能会发生困难的插管，因此必须做好困难的插管准备的开颅手术要注意脑组织牵引在蝶窦手术拔管后防止出血进入气道， 注意脑膜瘤手术麻醉处理血在丰富的手术中出血多，控制性降压麻醉稳定，血压波动过程长全身状况差，需要加强麻醉药物选择和麻醉深度调节的脊髓手术分类肿瘤，脊髓压迫和脊髓外伤神经根刺激期，脊髓压迫期和脊髓麻痹期患者的特征低血容量和体位性低血压麻痹患者为避免胆碱颈部骨折插管，应在清醒状态的纤维支气管镜下进行自律神经和体温调节障碍的第20章神经外科手术麻醉的第1节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响第1、生理学基础第2、麻醉对脑血流、 脑代谢和对颅内压的影响第2节颅内压常见原因和第3节麻醉处理前评估和准备第4节颅内手术麻醉的注意事项第5节常见脑手术麻醉处理第6节脊髓手术麻醉重点1、常见神经外科手术麻醉处理2、颅内高压常见原因及相应麻醉对脑血流、脑代谢和颅内高压的影响2、颅内高压的常见原因及其对应处理3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定、思考问题1、颅内高压的常见原因是什么2、脑手术麻醉的注意事项3、 脑损伤手术的麻醉处理是什么4，脑血管手术的麻醉处理是什么5，脑出血患者，60岁，男