神经外科急诊麻醉病例分析.ppt

1,神经外科急诊麻醉病例讨论-神经外科麻醉与颅内压,2,病例分享,男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO295%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移,3,开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg,病例分享,4,25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。,病例分享,5,疑问？,“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？这到底是什么原因导致的？是否有办法避免这样的结果？,脑血流、脑代谢和颅内压,脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制,CBF与以下因素有关：脑灌注压（CPP）和脑血管阻力CPP=MAP-ICP颅内压（ICP）3040mmHgCBF化学调节缺氧、PaCO2CBF,脑血流,高代谢脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧量占全身的20%。氧和能量储备不足,脑代谢,颅内压（ICP）,影响因素：PaCO2：25100mmHgPaCO2ICPPaO2：50mmHgICPMAP：50100mmHg其他：T、CVP、机械通气,颅内高压,正常平卧：ICP=515mmHg颅高压：ICP15mmHg三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：轻度ICP1520mmHg中度ICP2040mmHg重度ICP40mmHg,颅内高压的常见原因,颅内因素颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血缺氧脑水肿、血流量脑脊液循环障碍：脑脊液分泌循环通路阻塞脑脊液ICP蛛网膜绒毛吸收障碍,颅外因素,颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物,颅内高压的常见原因,颅内高压的处理,基本原则：慢性颅高压：对因治疗严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和呼吸通畅。掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，加剧ICP升高，甚至死亡。,药物降颅压,1、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时68h重复2、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要时可重复。易引起电介质紊乱。,颅内高压的处理,3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。首选；地塞米松1030mg或氢化可的松100300mg预防作用强，早期或术前应用效果好,药物降颅压,4、高张液体7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液特点:晶体、胶体渗透压均高5、白蛋白,药物降颅压,生理性降颅压措施,1、过度通气PaCO2脑血流注意：维持PaCO22530mmHg25mmHg每次时间1h或间断过度通气,颅内高压的处理,2、低温疗法,脑代谢率脑氧耗低温脑血流量脑容积ICP脑细胞通透性脑水肿头部为重点降温，温度32350C降温前予冬眠药抑制御寒反应,生理性降颅压措施,颅内高压的处理,3、脑室外引流,严重急性脑外伤，72小时内进行引流管高度180200mm,4、体位头高足低位,颅内高压的处理,麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织,2、依托咪酯,脑血流早期脑代谢ICP,3、丙泊酚,降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药,4、氯胺酮,唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人,吸入麻醉药,均扩张脑血管，CBF、ICP增加氟烷恩氟烷氧化亚氮异氟烷、七氟烷抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢,麻醉性镇痛药影响不大肌肉松弛药影响轻微,颅脑手术麻醉的注意事项,调控颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳确保呼吸通畅避免缺氧和CO2蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体入量、调节体位。,选择合适的呼吸方式,一般采用机械控制呼吸，适当过度通气时机的掌握需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸,颅脑手术麻醉的注意事项,控制性低血压和低温技术的应用,控制性低血压可减少手术出血，提供清晰术野，应用广泛。,颅脑手术麻醉的注意事项,特殊体位,防止气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和采用正压通气,颅脑手术麻醉的注意事项,输血输液,积极备血输血监测出入量、血压、CVP、尿量调整输液种类和速率,颅脑手术麻醉的注意事项,加强麻醉期间的监测,血压、ECG、SpO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度,颅脑手术麻醉的注意事项,特别提醒：去极化肌松药：琥珀胆碱高K+,颅脑手术麻醉的注意事项,分析,男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO295%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移,34,开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg这时需要做什么？异氟烷吸入浓度是否适宜？,35,分析,25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。此时麻醉深度是否适宜？需要警惕什么？,36,分析,手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，