维持性血液透析急性并发症的护理.ppt

维持性血液透析急性并发症的护理在血液透析期间或结束时发生的与透析治疗相关的并发症是急性并发症。近几十年来，随着透析技术的进步和设备的人性化设计，透析操作的安全性大大提高，患者的透析质量也不断提高。然而，这并没有完全改善透析引起的不良反应和人为因素引起的事故。因此，医务人员充分了解血液透析的并发症，准确、及时、有效地治疗并发症，对于提高患者的透析效果，减轻患者对血液透析的恐惧，延长患者的透析寿命，降低患者死亡率具有重要意义。常见并发症、高血压、低血压、肌肉痉挛失衡综合征、透析器反应、发热、心律失常、空气栓塞、透析器凝血和溶血、定义、高血压并发症是指患者在血液透析过程中血压逐渐升高，大多发生在透析开始后2-3小时内。其发病率约占血液透析患者的50-80%。高血压的临床表现，血压稍有升高可无自觉症状，如血压大于160/100mmhg，患者常抱怨头痛难以忍受，焦虑不安。高血压是一种常见的病因，(1)由于对疾病认识不足和透析引起的紧张情绪，导致交感神经兴奋。(2)失衡综合征和硬水综合征。(3)透析脱水可增加血液中某些血管收缩物质的浓度。(4)在血液透析过程中停用抗高血压药物。(5)低钾透析液或无钾透析液可直接导致血管张力增加；(6)高钙透析液；(7)血液透析时肾上腺皮质激素分泌过多。(8)促红细胞生成素的副作用；一、高血压护理措施，(1)加强对新透析患者的健康教育，使患者能增加对疾病和透析的了解，缓解紧张情绪。(2)对于有高血压病史的患者，应向患者讲解相关的医学知识，以便他们能很好地配合治疗。在透析间隔期间可以定期测量血压，并且应该按时服药。用药剂量和时间应根据血压进行调整，并做好饮食控制。应采用低脂低盐饮食。控制透析过程中体重的过度增加，以避免过度脱水。(3)透析时，应适当降低透析液中钠和钙的浓度，并调整钾的浓度。(4)对于重度高血压患者，应慎用抗凝剂。可以选择抗凝效果好、出血风险低的低分子量肝素。高血压的护理措施，(5)高血压透析期间可根据医嘱舌下服用硝苯地平片或卡托普利，必要时静脉注射抗高血压药物，以预防心脑血管疾病。(6)在血液透析过程中，护士应根据需要定期测量患者的血压。对于在血液透析过程中出现高血压或高血压危象的患者，应密切观察是否有脑出血和脑水肿的早期体征。使用静脉抗高血压药物时，应严格控制剂量和滴速，密切观察降压效果，避免因降压幅度过大而引起低血压。同时，硝酸甘油用于降低血压，适用于输液泵控制。硝普钠应该避光。高血压被定义为在伴有低血压症状的透析期间收缩压降低20毫微克或平均动脉压降低超过10毫微克。低血压是血液透析的主要并发症之一，发生率为20-30%，且难以控制。低血压，临床表现，典型症状包括恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或略有下降，患者主诉头晕、冷汗，其次是面色苍白、呼吸困难、脉搏微弱、严重晕厥和意识障碍。早期可能出现打哈欠、腹痛、排便、腰酸背痛等特殊症状，应引起重视并尽早治疗，以有效防治低血压。低血压，常见原因，(1)容量相关因素(3)心脏因素：如舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心肌缺血、心包填塞、心肌梗死等。(4)其他罕见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、败血症等。低血压的护理措施，(1)在血液透析过程中应密切观察患者，不要放过一点细节。特别是，年老体弱的病人和经常低血压的病人应该尝试使用监护仪来监测血压。同时观察患者的低血压症状，如打哈欠、排便、腹痛、腰酸背痛，以及测量血压时脉压差的变化。如果发现患者有低血压症状，应立即停止超滤，减慢血流速度，并通知医生。如果出现低血压，应迅速采取头低位，抬高下肢，并迅速加入生理盐水(应阻断动脉管路以加速输注)。一般来说，可以通过补充100-200毫升来缓解。(2)经过上述治疗后，如果血压有所改善，将逐渐恢复超滤，在此期间仍应密切监测血压变化；如果血压没有改善，应补充生理盐水和其他扩容治疗，并立即找出原因，干预可纠正的诱因。如果在上述治疗后血压迅速下降，应使用辅助药物并停止血液透析。如有必要，可改变治疗模式，如简单超滤、血液滤过或腹膜透析。最常用的技术之一是结合超滤和透析的序贯疗法。(3)出现意识不清和呕吐时，患者应立即侧卧，防止窒息。(4)提高透析机的使用量，控制低血压的护理措施，护士应协助医生准确评估患者的干重，严格控制超滤量和超滤率。做好透析患者的教育工作，指导患者评估其干重，严格控制透析期间体重的增加，从而减少超滤量。对于年老体弱的病人，护士还应帮助他们测量体重，拍胸片，并结合心胸比率评估其干重。(5)应鼓励血浆蛋白浓度低的患者添加更多高质量的动物蛋白。(6)对于经常性低血压的患者，应适当降低透析液的温度，促使其尽可能避免在透析过程中进食，以便患者在透析前后进食，尤其是透析前。(7)告诉患者透析后不要起得太快，以避免直立性低血压。(8)对于经常性低血压的患者，医务人员应分析原因，通过改变治疗模式(如序贯透析)和充分利用具有先进智能超滤模式的机器，有效降低低血压的发生率。一些模块提供容量监测功能，以防止透析期间低血容量引起的并发症，确定最佳钠曲线和超滤曲线，并确定理想干重。低血压被定义为血液透析期间或之后数小时内发生的局部肌肉强直性收缩(通常称为痉挛)。常规透析患者的肌肉痉挛通常发生在透析的中后期。血压可能同时或随后下降，通常持续几分钟。发病率约为20%。一旦发生，应首先发现诱因，处理原因，并在以后的透析中采取措施防止复发。肌肉痉挛，临床表现多为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，剧烈疼痛，需要紧急治疗。肌肉痉挛的常见原因，主要与超滤过多、超滤过快、循环血容量减少和肌肉脱水有关。此外，当脱水过多或过快时，肢体血管代偿性收缩引起的肢体缺血也是肌肉痉挛的原因，以维持血压和保证重要器官的血液供应。低钙血症、透析液中低钠浓度和透析液温度低也与此有关。肌肉痉挛的护理措施，(1)做好心理护理，引导患者不要紧张，医务人员会采取措施同时减少超滤量或使用高渗药物(如50%葡萄糖和10%氯化钠)。(3)对于频繁的情况，可以预防性地增加钠浓度，并且可以适当地增加透析液温度。(4)透析中低血压、低血容量、超滤速度过快和应用低钠透析液治疗导致肌肉血液灌注减少，这是透析中肌肉痉挛最常见的原因。血液电解质紊乱和酸碱失衡也会引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。护士应协助医生积极寻找激励因素，并根据原因采取相应措施。(5)做好教育工作，引导患者注意控制饮食，避免过度增重。注意高质量蛋白质的摄入，吃富含钙和维生素B的食物，如鲜奶、鸡蛋、瘦肉等。(6)鼓励患者加强肌肉锻炼。肌肉痉挛被定义为在透析期间或透析后数小时内发生的系统性综合征，其主要特征是暂时性中枢神经系统症状。大部分在透析后12 24小时恢复正常。失衡综合征，临床表现，轻度病例可表现为恶心、呕吐(重度病例可包括喷射样呕吐)、头痛、高血压、躁动、疲劳、倦怠、嗜睡、肌肉痉挛，重度病例常伴有抽搐、扑翼震颤、定向障碍、嗜睡，重度病例则表现为精神异常、抽搐、全身肌肉痉挛、昏迷等。失衡综合征的常见原因是由于血液透析快速清除溶质，从而导致患者血液溶质浓度(主要是尿素)和血浆渗透压快速下降。然而，脑细胞和组织中的血脑屏障不能及时清除，这增加了血液和脑组织液之间的渗透压差，水转移到脑组织，从而导致颅内压升高和颅内酸碱度变化。失衡综合征可发生在任何透析过程中，但它通常见于首次透析、透析前高血清肌酐和尿素、快速清除毒素(如高效透析)等。失衡综合征，护理措施，(1)首次透析患者采用低效透析方法：减慢血流速度，缩短透析时间(每次透析时间控制在2-3小时内)，应用小面积透析器等。以诱导透析，并避免在短时间内快速去除大量毒素。(2)轻度失衡症状的患者应减慢血流速度，加强对患者的心理护理，避免患者过于紧张。密切观察患者的状况，并要求患者，尤其是第一位透析患者，尽快将透析期间的任何不适告知护士。、不平衡综合征的护理措施，如果患者有恶心呕吐，应立即将头转向一侧，避免呕吐物进入气管导致窒息。出现抽搐、意识障碍、昏迷时，应立即停止透析，并进行抢救。透析失衡综合征引起的昏迷通常在24小时内好转。(4)对于经常失衡的患者，告知医生透析间隔可缩短至4小时，每周3次；血流由小到大受到控制。使用机器时，血流量为150毫升/分钟，1小时后调节至200毫升/分钟。(5)指导患者不要吃太多蛋白质食物。失衡综合征的定义，以前称为“首次使用综合征”，也见于透析器重复使用的患者。临床上，有两种类型：A型反应(过敏反应)和B型反应。透析器反应，临床表现，(1)a型透析器反应的主要发病机制是快速过敏，通常发生在透析开始后5分钟内，少数发生在透析开始后30分钟。透析病例的发生率低于5/10000。根据反应的严重程度，可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑到A型透析器的反应，应立即采取处理措施，找出原因，并采取预防措施，避免今后再次发生。(2)B型透析器反应通常发生在透析开始后20 60分钟，发生率为3 5次/100例透析病例。d的开始透析器反应是A型透析器反应的常见原因，明确原因主要是患者对体外循环管路和透析膜等与血液接触的物质过敏所致。可能的致病因素包括：透析膜材料、管道和透析器消毒剂(如环氧乙烷)、透析器重复使用的消毒剂、透析液污染、肝素过敏等。此外，有过敏史、嗜酸性粒细胞增多症和应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的患者也容易出现A型反应。B型反应主要归因于补体激活，这与新型透析器和生物相容性差的透析器的应用有关。透析器反应，紧急处理，(1)A型透析器反应(1)立即通知医生，停止血液透析，夹住血液循环管，丢弃管内血液和透析器(无血液回流)。(2)根据医生的建议进行抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。(3)如果出现呼吸和循环障碍，立即给予心脏呼吸支持治疗。(2)B型透析器反应B型透析器大多是轻度的，吸氧和经鼻导管对症治疗就足够了。透析通常不需要终止。透析器反应，护理措施，(1)鼓励和安慰患者，减轻患者的紧张情绪。(2)吸氧，减慢血流，症状缓解后进行正常透析。(3)密切观察血压、心率和心律的变化，预防低血压、心律失常和心力衰竭。注意呼吸，防止喉头水肿，做好抢救准备。(4)对症护理，如恶心、呕吐，应让患者头偏向一侧，防止窒息。(5)做好预防工作：选择经蒸汽或射线灭菌的透析器和管道。复用透析器，选择生物相容性好的透析器。(3)易出现首次透析综合征的患者，在新透析器前用消毒剂消毒，透析前充分预冲生理盐水，术后控制血流量在150毫升/分钟，30分钟后转为透析血流量。透析器反应，定义为透析过程中或透析后患者的心跳速率和/或节律异常。发病率约为10%。在血液透析期间或之后，患者会出现心律失常、临床表现、心悸、胸闷、心绞痛、头晕和低血压。听诊可以发现心率的加速或减速、心率不规则、心电图显示的房性或室性早搏、心房纤颤以及严重的意识不清、抽搐甚至猝死。心律失常的常见原因，(1)患者患有原发性心脏病，如冠心病、心力衰竭、心包炎等。(2)电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，如高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症等。(3)透析期间血容量变化引起的低氧血症、低血压和心律失常。(4)体外循环的建立可导致暂时性冠状动脉供血不足和心肌耗氧量增加。动静脉瘘的建立增加了心脏负担。(5)严重贫血或洋地黄中毒。(6)对于老年人、儿童和初次透析的患者，透析过程中过快的血流也会导致心律失常。心律失常，护理措施，(1)加强心理护理，缓解患者紧张情绪。(2)在透析中，应加强对生命体征的观察，倾听患者的主诉。如出现脉率不规则、脉率微弱、脉率快速上升、血压下降时，应减慢血流速度，减少或暂停超滤，给氧，并通知医生及时处理。(3)密切观察胸闷、气短等症状有无改善或恶化，观察意识、生命体征、心率和节律的变化，若症状恶化，终止透析治疗。心律失常的护理措施，(4)对于老年人、儿童、初次透析患者和心功能不良的患者，应注意控制血流量，减轻心脏负担。(5)对原发性动脉粥样硬化性冠心病合并心功能不全患者，在透析过程中应加强心电图监测，控制血流量和超滤量，给予吸氧，积极纠正贫血。(6)做好教育工作，针对急性肾功能衰竭心律失常的定义、发热并发症是指患者在透析期间或透析后出现的发热，一般分为热原反应和感染引起的发热反应。发热，临床表现，(1)热原反应，透析前体温正常，透析后0.5-1小时内出现寒战、寒战、寒战、震颤，其次为T38c以上发热，极少超过39，2-4小时后逐渐消退，2-4小时内完全消退。通过血液Rt检查和血液培养(-)，白细胞和中性粒细胞没有增加。(2)感染引起的发热反应在透析后2-3天体温升高至39。血液Rt检查显示白细胞和中性粒细胞显著增加。血培养可能()，发热，常见原因，透析器消毒不足，导致热源反应重复使用，细菌生长，病原体污染产生内毒素，内毒素进入体内后出现发热反应；水处理系统没有定期消毒。感染引起的发热反应未严格消毒，导致细菌进入体内并引起医源性感染，或患者在透析前有