细菌耐药性的发展[1].ppt

,专题一、标本的采集、运输和储存专题二、细菌耐药性与抗生素的合理应用法国生物梅里埃,微生物检验与临床,感染性疾病的诊断,一.微生物种类繁多细菌、真菌、支原体、衣原体、放线菌、立克次体、病毒、螺旋体二、感染菌型变迁大致病菌、非致病菌条件致病、正常菌群菌群失调、二重感染三、临床表现复杂多样同种微生物不同临床表现不同微生物相似临床表现（例如：发热腹泻肺炎等）老年婴幼儿临床症状不典型只凭临床表现难以明确诊断,微生物检验的重要性,感染性疾病的明确诊断医院内感染的监控抗菌药物的合理使用是医院诊疗和预防水平的重要反映,一、标本的采集、运输和储存,“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著ManualofClinicalMicrobiology的主编PatrickMurray,对于提高病原菌的分离率来说，没有什么比标本的正确选择、采集和转运更重要的了。微生物实验室有责任为临床各部门提供包括关于标本的选择、采集、运输、可接受性及分类的具体标准和安全性的有关信息。必要时可提供相关培训。,基本原则,发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查，二、三级医院微生物标本送检率不应低于70%。尽量在抗菌药物使用前采集标本。标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染。标本采集后应立即送至实验室。以拭子采集的标本如咽拭或伤口拭子，宜采用插入运送培养基送检。盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。送检标本应注明来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。,（一）标本的选择,在采集标本之前，必须对标本和标本的采集部位进行选择，以能够反映活动的病程为标准。如果对标本没有进行选择，或从有长居菌群的部位采集标本，即使是执行了严谨的标本采集方法也不能够提供什么有临床价值的资料。,1.临床价值不大的标本及替代方法和建议标本类型替代方法或建议烧伤、伤口（拭子）组织或抽吸物褥疮（拭子）组织或抽吸物坏疽损伤（拭子）组织或抽吸物牙周损伤（拭子）组织或抽吸物直肠周围脓肿（拭子）组织或抽吸物静脉曲张性溃疡（拭子）组织或抽吸物结肠造口术排出物不处理Foley导管头不处理新生儿胃抽吸物不处理恶露不处理呕吐物不处理,（二）标本的采集,即使标本选择得再好，如果采集不当也不能分离到病原菌，结果甚至会被污染菌所干扰。,1.标本最佳采集时机,（1）在感染发生的早期或急性期采样；（2）最好在用抗菌药治疗之前进行采样；（3）如果已经使用抗菌药物，应停药12次再进行采样，若病情不允许停药应在下次给药前进行采样（此时药物浓度最低）。（4）尿标本的采集应要求患者憋尿6h以上；（5）痰标本查结核杆菌，以晨痰为佳；,（6）血标本的采集血标本的采集应在寒战后即刻采样，无寒战患者应在发热的不同阶段进行采样。急性感染患者:10min内从不同部位（两臂）分别采23套血样。感染性心内膜炎患者:24h内从不同部位采血3套,每次间隔不少于30分钟。发热原因不明患者:24h内从不同部位采血23套，间隔不少于60分钟。若24h内为阴性，可再采血23套。,2.标本采集的最佳部位,即使是同一种细菌感染的不同阶段，标本的采集部位也应该随之改变。例如，脑膜炎奈瑟菌的感染分为上呼吸道感染期、菌血症期、皮疹期和脑膜炎期。发热患者通常采血部位为肘静脉。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。多次采血时,应在不同部位进行。不要从血管插管内采血。脓肿标本应尽可能靠近脓腔底部或脓腔壁采样。,3.标本最少采集量,（1）固体标本不应少于2g；（2）一般液体标本不应少于2ml；（3）SCF不应少于1ml；（4）查真菌和结核菌的液体标本不应少于10ml；（5）用拭子采集标本时，应同时取两份，分别用于培养和涂片。（6）血液标本，成年人采血量为10ml,新生儿与婴幼儿为12ml，儿童采集35ml。培养基与血液之比以5101为宜。每增加1ml血量平均提高阳性率3.2%。,4.药物与添加剂的影响,麻醉药和某些抗凝剂对一些病原体有抑制作用。0.0250.05%聚茴香脑磺酸钠(sodiumpolyanetholsulfonate,SPS)。具有抗凝、抗吞噬、抗补体及拮抗某些抗生素的作用。用拭子取材时，应选用合成纤维（藻酸钙）制作的“绵”拭子及签杆（或金属制），最好不要用天然棉纤维和木制签杆制作的棉签，因为在天然材料的加工过程中会残留抑菌物质（棉花中的脂肪酸或树脂及木棒中的甲醛）在其中。,5.防污染措施,（1）自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3次（或硼酸漱口），以除去口腔内大部分杂菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至无菌的广口瓶内或小纸盒内，盖好盖子。（2）清洁中段尿采集法：女性：采样前应先用肥皂和水清洗外阴部及尿道口，用灭菌纱布擦拭，用手指将阴唇分开排尿，弃去前段尿，留取中段尿于灭菌试管内，盖好塞子立即送检。男性：用肥皂和水翻转包皮清洗阴茎头，灭菌纱布擦干后，弃去前段尿，留取中段尿于灭菌试管内，盖好塞子立即送检。（3）烧伤、褥疮和伤口应该用无菌盐水擦拭表面后，采集损伤底部。,（4）皮肤消毒程序严格执行以下三步法：70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上；1%2%碘酊作用30s或10%碘伏作用90s以上，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径3cm以上；70%酒精脱碘。对碘过敏的患者,用70%酒精消毒60s,待酒精挥发干燥后采血。对酒精过敏的患者可用1%新洁而灭消毒皮肤。（建议先用70-80%异丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒）（5）培养瓶消毒程序：70%异丙基乙醇（70%酒精也可）擦拭血培养瓶橡皮塞,作用60s；用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精。（6）伤口及粘膜部位标本，取材前不应该使用消毒剂进行消毒。,（四）标本的转运,1.所有标本必须立刻送交实验室，最好在2h以内。小量标本应于采集后1530min内转运。对环境敏感的微生物要求在床边接种，包括厌氧菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、嗜血杆菌、肺炎链球菌、志贺氏菌、弗朗西斯氏菌属、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新型隐球菌等。2.所有标本必须放入有分隔空间的防漏塑料袋内转运。要严格按照生物安全要求进行操作。3.如果标本的运送有所延迟，应将标本放入运送培养基中送检。,（五）标本的储存,如果标本的处理有所延迟，应将标本放入转运培养基中在适当条件下进行短期储存。浅表或开放性标本可选用需氧转运培养基，封闭或深部标本应选用厌氧转运培养基。怀疑由对温度敏感的病原菌感染的标本应在室温下保存，其他标本均可放在4下进行保存。,专题二、细菌的耐药性与抗生素的合理应用,一、细菌耐药性的发展二、微生物室标准化药敏试验中抗生素的选择三、如何解读微生物药敏报告,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,细菌的结构,细胞质,胞质膜,抗生素:作用机制,氨基糖苷类大环内酯/林可霉素/链阳霉素四环素氯霉素,喹诺酮类硝基唑类磺胺类,b-内酰胺类b-内酰胺类/b-内酰胺酶抑制剂磷霉素糖肽类,DNA,核糖体,细胞壁,耐药机理,肠杆菌科细菌对大环内脂类耐药,肠杆菌科细菌对四环素和喹诺酮耐药,E,Plasmid,Chromosome,天然耐药(野生型WildType)获得性耐药,耐药的类型,细菌耐药的类型,1、天然耐药:描述菌种针对所涉及抗生素的固有的表型.该耐药是固有的，和环境中是否存在抗生素无关存在于某菌的所有菌株中成为该菌的一大特点，可用于鉴定菌种垂直传递例如:奇异变形杆菌对四环素、呋喃妥因和多粘菌素E天然耐药腐生葡萄球菌对磷霉素天然耐药（底水平耐药-在折点下方，但是具有耐药危险）,细菌耐药的类型,2、获得性耐药:细菌产生了一种或多种耐药机制，从而导致对原本敏感的抗生素耐药获得性耐药的产生途径:基因突变或基因转移(经质粒或转座子)成为单一某个菌的特点水平传播（同类或异类间）或垂直传播（如果没有抗生素存在，该垂直传播是非系统性的）例如:金黄色葡萄球菌由于获得了可以编码b-内酰胺酶的基因，导致对青霉素耐药,交叉耐药和协同耐药,交叉耐药相同的耐药机理可影响同族中的其他抗生素例如:庆大霉素耐药的葡萄球菌会对所有氨基糖苷类抗生素耐药。协同耐药会影响不同族的抗生素例如:肠杆菌科细菌对b-内酰胺类和氨基糖苷类协同耐药(ESBLandAAC6).,ESBLs的基本概念,英文ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee译文的缩写-ESBLs，即超广谱-内酰胺酶该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制属Bush分类中2be酶，在TEM-1、TEM-2和SHV-1基本结构基础上有14个氨基酸突变而致代表菌株为肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%16%肺克耐药对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感,什么是AmpC酶？,革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶产生机制ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，持续高产AmpC酶接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平类型诱导型、结构型、质粒型常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌,SSBLESBLAmpC,葡萄球菌感染的耐药机制,产青霉素酶外排机制排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药产生PBP2a（mec基因编码）菌株间传播对现有所有-内酰胺类药物耐药，同时对许多种抗菌药物耐药,肠球菌属,最常见于ICU或使用过3代头孢者美国居院内获得性感染第4位、中国5-7位万古霉素耐药的肠球菌（VRE）：比例已达7.9-13.6%USA已经报告了3例耐万古霉素葡萄球菌！,革兰阴性杆菌,肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他,埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香,假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香,特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少,ESBLs,AmpC,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,一、细菌耐药性的发展二、微生物室标准化药敏试验中抗生素的选择三、如何解读微生物药敏报告,药物敏感试验规则,目前，我国卫生部要求所有的微生物室药敏试验以美国国家实验室标准化委员会(CLSI/NCCLS)的规则为规则,药敏试验的意义,指导临床用药,提供合理化建议进行耐药监测,减少耐药菌株的出现,关于药物选择,附表1和2是CLSI(NCCLS)推荐经FDA通过的试验药物A：作为首选药物做常规药敏试验和报告B：与A平行实验，特别针对院内感染的药物，选择性报告C：用于替代或补充U：作为补充，只用于尿路感染的药敏试验O：有临床适用症，但不允许常规试验与报告Inv：研究，尚未经FDA批准,没有“或”,有“或”,CLSIM100-S17Table1(M7-MIC)DrugstoTest/Report,医院目前非发酵菌药敏试验的主要组合,假单胞菌和其它非发酵革兰氏阴性杆菌01.FAM氨苄西林-舒巴坦8/4-16/8RS/I/R02.TIC替卡西林16S/R-TICP替卡西林(用于绿脓杆菌)64S-03.TCC替卡西林-克拉维酸16/2S/RSTCCP替卡西林-克拉维酸（用于绿脓杆菌）64/2SS04.PIC哌拉西林16S-PICP哌拉西林(常规用于绿脓杆菌)64S-05.TZP哌拉西林+他唑巴坦16/4SSTZPP哌拉西林+他唑巴坦(用于绿脓杆菌）64/4SS06.FEP头孢吡肟8-16S-07.IMI亚胺培南4-8S-08.MERO美罗培南4-8S-09.CAZ头孢他啶8-16S-10.AKN阿米卡星16-32S-11GEN庆大霉素4-8S-12.TOB妥布霉素4-8S-13.CIP环丙沙星1-2S-14.COL多粘菌素E2S-TSU复方新诺明2/38R-,没有“或”,有“或”,CLSIM100-S17Table1(M7-MIC)DrugstoTest/Report,医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合,医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,一、细菌耐药性的发展二、微生物室标准化药敏试验中抗生素的选择三、如何解读微生物药敏报告,规则组成,如果是大肠埃希菌并且氨基青霉素（0），结果R或羧基青霉素（0），结果S或脲基青霉素（0），结果S并且阿莫西林/克拉维酸，结果S或氨苄西林/舒巴坦，结果S并且头孢噻肟，结果S或头孢曲松，结果S或氨曲南，结果S,前提：1、细菌2、抗生素结果,内酰胺类：耐药表型（ESBL）-评价第一代头孢菌素类，结果R第二代头孢菌素类，结果R第三代头孢菌素类，结果R氨曲南，结果R口服第三代头孢菌素类，结果R第三代头孢菌素复合制剂，结果R青霉素，结果R,结论：1、评价2、修正和推导,如果前提条件符合，规则就会被激活并使用，结论会执行：评价和修正会显示出来,优化抗生素治疗,概念：不仅是选用适宜药物，而且是优选药物，并根据药动力学/药效学（PK/PD）原理，优化给药方案，其目标除改善治疗外，还要防止和减少耐药，以及节约费用。,优化抗生素治疗,合理应用抗生素的简约表述“3R原则”：Rightpatient(合适的有指征的病人)Rightantibiotic(合适的抗生素)Righttime(合适的时间即早期治疗和适当的疗程)“3D”原则：Drug(药物)Dose(剂量)Duration(疗程),优化抗生素治疗：2RDM,Rightpatient有指征的病人Rightantibiotic合适的抗生素Dose适当而足够的剂量和给药次数Duration合适的疗程Maximaloutcome尽可能好的疗效Minimalresistance尽可能低的耐药,病例讨论,T先生，32岁，海洛因嗜好者，曾几次住院，多数因注射部位葡萄球菌感染。此次住院临床表现更严重，伴有39高温，呼吸困难，麻疹样疹，心脏听诊正常。医生因担心患者的临床症状，每小时做1次血培养，共3次。马上拍X线胸片及经食管超声心动图，后者