药理学 第2版37胰岛素.ppt

,第三十七章胰岛素及口服降血糖药,Insulinandoralhypoglycaemicdrugs,糖尿病：胰岛素绝对或相对不足导致的一种代谢紊乱性疾病1型（IDDM）自身免疫机制引起B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏2型（NIDDM）：B细胞功能低下，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗,其他特殊类型糖尿病所有继发性糖尿病及病因未明确的糖尿病等,临床表现：三多一少,急性并发症：高渗性非酮症糖尿病昏迷、酮症酸中毒,慢性并发症：动脉粥样硬化：心、脑神经病变：多发性周围神经病变皮肤及其它：皮肤溃疡、皮肤真菌感染、急性细菌性感染,血糖的调节,食物中的糖甘油、氨基酸血糖,糖异生,糖原,胰岛素,肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素,入胞，氧化、酵解,合成,分解,升高血糖,降低血糖,治疗糖尿病的药物：,胰岛素口服降血糖药,胰岛素（insulin）,来源：动物胰岛素：猪、牛胰腺提取人胰岛素：基因重组技术生产的利用大肠杆菌合成，或将猪胰岛素B链30位的丙氨酸用苏氨酸替代而获得人胰岛素优点：减少过敏反应与胰岛素抵抗局部注射脂肪萎缩少,药理作用,1、降低血糖：利用生成血糖2、脂肪代谢：促合成，抑分解游离脂肪酸和酮体3、蛋白质代谢：促合成，抑分解4、促进钾离子转运进入细胞，降低血钾,5.促生长作用胰岛素的结构与IGF相似胰岛素可与IGF-1受体结合发挥促生长作用,胰岛素作用机制：,膜受体-第二信使,多肽类物质分子大，不易进入靶细胞而只作用于膜受体，通过第二信使而产生生理效应,-S-S-,-S-S-,胰岛素,胰岛素受体,ATP蛋白质,ADP磷酸化蛋白质,转运,葡萄糖载体,葡萄糖,胰岛素作用模式,生物效应,临床应用,1.糖尿病1型糖尿病；2型糖尿病经饮食和口服降血糖药治疗未获良好控制；糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤及手术的各型糖尿病；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,2.细胞内缺钾,与葡萄糖、氯化钾联合组成GIK，纠正细胞内缺钾，防治心肌梗死时的心律失常。,体内过程,口服无效皮下或肌内注射T1/229分钟肝肾灭活尿排出中效及长效制剂：吸收延缓，起效时间推迟，作用维持时间延长（均为混悬剂，不可静注）,主要在肝、肾灭活,胰岛素制剂分类：速效：正规胰岛素（regularinsulin）中效：低精蛋白锌胰岛素（NPH）珠蛋白锌胰岛素（GZI）长效：精蛋白锌胰岛素（PZI）单组分胰岛素,不良反应,1、低血糖：胰岛素过量普通制剂表现：饥饿感、出汗，心跳加快，震颤、昏迷，惊厥，休克中长效制剂：多见CNS功能障碍：头痛，精神情绪改变，运动障碍,注意防治：随身携带糖类食品；熟知其前驱或轻微症状，及时处理。严重者应立即静脉注射50%葡萄糖液解救,老年人“无警觉性低血糖昏迷”。,2、过敏反应：多为使用牛胰岛素所致机制：刺激机体产生IgE等相应抗体。症状：一般轻微而短暂，偶见过敏性休克。治疗：必要时用H1受体阻断药和糖皮质激素治疗。,3、胰岛素抵抗（胰岛素耐受性）定义：糖尿病患者应用超过常用量的胰岛素后未出现明显的低血糖反应，即发生胰岛素耐受。通常超过200u。急性耐受性：诱因；机制；处理方法慢性耐受性：机制；处理方法,胰岛素抵抗（耐受性）,急性耐受：应激状态血中胰岛素拮抗物质血中酮体和脂肪酸pH拮抗胰岛素与受体结合治疗：消除诱因、暂时增加胰岛素用量,慢性耐受性表现：Insulin200U/日且无并发症者原因：（1）受体前异常（胰岛素抗体与胰岛素结合防止胰岛素向靶部位转运）（2）受体水平变化（数目减少）（3）受体后异常（靶细胞膜上葡萄糖转运系统妨碍胰岛素作用）防治原则：改用抗原性小的制剂避免间断使用胰岛素适当调整剂量或加用口服降糖药,4、脂肪萎缩：注射部位，女性多于男性,胰岛素注射部位皮下脂肪萎缩，改用高纯度胰岛素可减少该反应。,口服降血糖药,磺酰脲类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏药其他类,磺酰脲类,甲苯磺丁脲(D860,甲糖宁）氯磺丙脲（chlorpropamide）格列本脲（glibenclamide，优降糖）格列吡嗪（gliqridone，糖适平）格列齐特（gliclazide，达美康）,1.降血糖作用对正常人及胰岛功能尚存的糖尿病患者均有降血糖作用。作用机制促进insulin释放增强insulin作用抑制胰高血糖素分泌,药理作用,磺酰脲类药理作用,2.抗利尿作用氯磺丙脲、格列本脲可促进抗利尿激素分泌并增强其作用。3.影响凝血功能格列齐特和格列波脲可抑制血小板黏附、刺激纤溶酶原合成、恢复纤溶酶活性，降低微血管对血管活性胺类的敏感性。,作用机制：,药物+磺酰脲受体阻滞偶联的ATP敏感的钾通道钾外流减少细胞膜去极化电压依赖性钙通道开放外钙内流增加触发胞吐胰岛素释放增加,也可降低血清糖原含量或增加胰岛素与靶组织的结合能力,细胞膜,氨基酸,葡萄糖,磺酰脲类,+,-,ATP-ADP,cAMP,Ca2+,P,Ca2+,磷酸化,+,K+,K+,膜电位,胰岛素,临床应用,1、糖尿病：胰岛功能尚存的轻、中度2型对胰岛素产生耐受性者2、尿崩症：氯磺丙脲0.1250.5g/d,不良反应：1.胃肠道反应多与剂量有关。偶见肝损伤和胆汁淤积性黄疸。2.低血糖较少见。氯磺丙脲和格列本脲可引起持久性低血糖。3.其他少数患者可出现过敏反应：皮疹或红斑等中枢神经系统反应：嗜睡、眩晕、共济失调等血液系统反应：白细胞和血小板减少、溶血性贫血等。,药物相互作用,与血浆蛋白结合率高的药物合用时（消耗性病人）低血糖反应乙醇抑制肝葡萄糖输出低血糖糖皮质激素，噻嗪类利尿药，口服避孕药均可降低磺酰脲类的降血糖作用,返回口服降糖药,双胍类,苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵）；甲福明（二甲双胍，降糖片）,药理作用及机制：,降低糖尿病人血糖，对正常人无影响机制：促进组织摄取葡萄糖降低葡萄糖在肠的吸收及糖原异生抑制胰高血糖素的释放,临床应用,主要用于轻症糖尿病患者，尤适用于肥胖的患者单用饮食控制无效的2型糖尿病,不良反应与禁忌症,常见恶心、呕吐、腹泻，口中有金属味等。抑制维生素B12吸收，产生巨幼红细胞性贫血。苯乙福明的不良反应发生率较高，易引起乳酸性酸中毒。乳酸性酸血症、酮血症：原因：糖的无氧酵解，未相应增加有氧氧化禁用于：肝肾功能不良，慢性心、肺功能衰竭，重症贫血，尿酮体阳性，及肾衰者,返回口服降糖药,罗格列酮、环格列酮、吡格列酮、恩格列酮降血糖作用:改善胰岛素抗性；降低血中高胰岛素和三酰甘油水平；增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性。改善脂肪代谢紊乱:激活外周组织游离脂肪酸代谢的调控基因；纠正胰岛素抵抗患者的脂质代谢异常。,Insulin增敏药药理作用,临床作用本类药主要用于其他降血糖药疗效不佳的2型糖尿病，尤其是有胰岛素抵抗者。可单独应用，也可与磺酰脲类或胰岛素联合应用。不良反应低血糖发生率低。常见嗜睡、水肿、头痛、胃肠道刺激症状等。,Insulin增敏药,-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖,单用或合用治疗轻中度2型糖尿病机制：抑制-葡萄糖苷酶，减慢糖类水解及产生葡萄糖速度，延缓葡萄糖吸收,返回口服降糖药,该类药物包括：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。,不良反应:主要为胃肠道反应。临床应用:由于降血糖作用较弱，主要用于轻、中度2型糖尿病患者，尤其适用于老年患者。,口服降血糖药其他类瑞格列奈,刺激胰岛分泌胰岛素而发挥作用。降血糖作用为格列本脲的35倍。口服吸收迅速，肝内代谢，t1/2为1h。瑞格列奈是新型的非磺酰脲类口服降糖药。餐时血糖调节药与其他口服降糖药结构均不同机制：模仿胰岛素生理性分泌用于：2型糖尿病，老年患者，糖尿病肾病对磺酰脲类过敏者可使用,降血糖作用,正常人较强有无糖尿病人强而快明显明显无胰岛功能者有效无效有效,主要机理补充胰岛素促胰岛素释放促组织利用G,适应症,各型糖尿病,胰岛功能尚存30%轻、中型肥以上之轻、中型胖者