重点科室医院感染质量管理与检查要点.ppt

、和检查点，对贵州省医院主要部门的医院感染管理监督计划的检查、检查内容，对医院的5个主要部门(血液透析室、输血科、紧急门诊、ICU病房、产房、妈妈和婴儿室或新生儿科)进行医院感染管理监督。检查方法，一次，二次，三次，四次反馈，检查标准，卫生部2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查方案，卫生部医院感染管理办法及卫生部医学院制定贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则（1000分），反复学习后制定检查标准(附)。检查规则，评分标准：每家医院检查5个主要部门，每个部门检查20分，100分满分。各部门检查5个内容(包括几个小项目)，每个内容4分，一个项目不足1分，直到扣除为止。ICU病房：1，是否合理部署，子治疗区和监护区。治疗区备有手不能接触的洗手设施，监护区每床面积超过9.5平方米，每天进行空气消毒，每月进行空气监测，保存结果以供检查。2、职员进入ICU，穿戴整齐，穿着专用工作服，更换帽子、口罩、鞋子，严格执行灭菌技术操作程序，手和手洗干净，特殊操作时戴手套，监控每月洗手效果，保存结果。ICU病房：3，注意患者多种留置管的观察，局部管理和消毒，每天下周是否需要导管，如果不需要尽快进行评价，留置导管相关标准。感染的患者与未感染的患者有所区别。特别是部署特殊感染的患者，如MRSA和高度耐药的细菌(现场提问)，有相应的措施。4、对各种监护设备、卫生材料及患者用药采取消毒管理措施，定期监测和监测结果。5、有严格的访问制度，对访问人员有一定的行为准则。部门医务人员参加医院感染预防知识培训，并对培训记录、血液透析室：1，是否合理部署，严格普通患者血液净化室分割，隔离患者血液净化室，健全消毒隔离系统，血液透析机定期消毒，严格监控，物票，空气，仪器表面等进行每月监测，保存结果。2、职员定期接受健康检查，工作时注意消毒隔离，加强个人保护，进入血液透析室，要换衣服，换鞋子，戴帽子，戴口罩，严格洗手，监视每月洗手的效果，保管以供参考。血液透析室：3，透析患者的日常透析前肝功能，肝炎病因等检查，传染病患者采取隔离血液净化之间，平面透析，适当隔离，消毒措施。急诊患者专用机透析。加强透析液准备投入过程的质量监控，透析液、透析液细菌的总效用月监测，透析液的化学污染物、内毒素测试标准。4、经法律批准的可重复使用血液透析器，在重复使用之前，可以向患者或其委托人说明重复使用的意义和可能发生的不可预测的危险，并选择是否重复使用它并签署知情同意书。5、严格执行医院感染管理制度和程序，完善监控记录和应急计划。输血科：1，进入输血科的血液和试剂必须得到国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可。要严格按照卫生部制定的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序管理和运用。2、是否适当部署、清洁区、半清洁区和污染区、各区域的清洁度要求：患者自己的血液收集、储存、血液释放要在第II类环境中进行，血浆置换要在第II类环境中进行，并具备相应的隔离设施。保持环境清洁，每天清洁桌面和地面，血液污染的台面应用高效消毒剂处理。输血科：3，血液储存冰箱应保存血液和血液成分，定期清洗和消毒，以防止污染。不能每月生物监测冰箱内壁，检测病原微生物和霉菌。感染患者自行采集的血液要隔离保管，并做明确的标记。4、废弃的一次性医疗品、肺血污染物要分类收集，无害化处理。5、工作人员诱导前应注射乙型肝炎疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液时要戴手套，脱下手套洗手。如果发生身体表面污染或尖锐的刺伤，应立即处理。急诊室：1，紧急门诊独立设置，合理布局，单独出入口和隔离室设置，建立预检分类系统，发现感染患者或传染病可疑，指定隔离室诊断和治疗，要及时消毒。2、感染和门诊、肝炎、肠道门诊等要固定诊室、人员、时间、设备；登记、大气、药物采集、医疗记录、血液采集和检查、注射等分为普通门诊患者。肠道门诊必须设置专用厕所。急诊室：3，日常清洁，消毒系统的建立和完善。各诊室应配备流动水洗手的设备或手消毒设施。4、急救室、平车、轮椅、诊察床等，每天要定期消毒，血液和体液污染时要及时消毒。应急救援设备应作为消毒及灭菌期间之一进行消毒或灭菌。5、严格执行医院感染管理制度和程序，完善监控记录和应急计划。产房，妈妈和婴儿室，新生儿和：1，分娩室周围环境是否干净，没有污染源，比较独立，易于管理。布局合理，严格区分灭菌区、清洁区、污染区，区域间有明显的标记，有隔离产房。墙、天花板、地板没有裂缝，表面光滑，有很好的排水系统，便于清洗和消毒。产房，妈妈和婴儿室，新生儿和：2，消毒隔离必须按照标准预防原则进行。对于有传染病或疑似的产妇，应按照生育、分娩、隔离技术规定隔离管理和助产士，所有物品应严格按照消毒和灭菌要求单独处理。使用后一次性用品及胎盘必须放在黄色塑料袋内密封运输，无害化处理；房间要严格进行最终消毒处理。3.母婴各产妇病床利用面积不得低于5.5-6.5m2，各幼儿应有一个病床，如果产妇和婴儿中有一方有感染疾病，疾病和产妇应及时与其他正常产妇和婴儿隔离。产妇应在传染病的急性期停止母乳喂养。产房，妈妈和婴儿室，新生儿和：4，产妇在母乳喂养前要洗手和清洁乳头。1个母乳喂养机构消毒，单独使用隔离幼儿机构，双重消毒。婴儿用眼药、炮击粉、软膏、澡堂、浴巾、治疗用品等，应该一次性使用，避免交叉使用。如果医院感染流行，要严格执行集体护理的隔离技术。患有皮肤化脓性及其他传染性疾病的职员应暂时停止与婴儿的接触。5、严格的访问制度，访客必须穿着清洁的服装，洗手后才能与婴儿接触。传染病流行期间禁止访问。产妇和婴儿出院后，其床单元或孵化器等需要清洁消毒。贵州省医院经营评价指南(试行)实施规则(医院感染管理部分)细则是指导和推进医院经营年度活动的同时，也是医院评价(审判)和今后医院质量持续提高的指导。卫生行政部门要按照细则指导、评价、检查、监督医院管理工作，医疗机构要参照细则有效加强失速建设。12、医院感染质量管理和持续改善，(1)根据国家有关法律、法规、规章和规范、惯例，制定和实施医院感染管理的各种规定。1 .医院感染管理规范，医院消毒技术规范，消毒管理办法，医疗废弃物管理条例，0103010等相关文档的实现，信息确认，无数据1分，数据不足1分。2.建立医院感染管理系统，健全医院感染管理三级组织。组织不可分割，组织不扣除1分。(1)根据国家有关法律、法规、规章和规范、惯例，制定和实施医院感染管理的各种规章制度。3 .如果专业(和)员工有合理的设备， 500张床超过3人， 1000张床超过5人，需要相应的培训。没有专职(和)员工，不能划分，人员不足，不适当扣除1分，教育不扣除1分。4.制定各种制度、各级人事工作，定期召开会议，有医院感染管理工作计划、总结。确认资料，没有资料扣除2分，资料不扣除1分全部。、评价和评价方法和要点、医院防止感染的方针、对策、相关技术编制指南(手册)可以定期修订(记录修订年月日)。手册中不仅包含组织体系，还包含具体的医院感染对策和职业感染对策的内容。手册中有空气、泡沫、预防接触规定等感染途径预防规范的标准预防规范。要及时修订评价和评价方法和要点、手册的规范，根据科学依据进行必要的讨论，制定可以迅速推进的适当具体措施。(2)医院部署、设施和工作流程符合医院感染预防和控制要求。1 .医院布局合理，主要部门有肮脏的通道；治疗和患者清洗区域很明显。病房保持安静清洁。现场检查，放置扣不当1分。2.在手术室、ICU、产房、传染病洞等重点部署空气消毒设备、洗手等设备。现场检查，不符合要求，扣除1分。3.制定工作方案、操作程序，监督措施，有效预防感染的发生。确认信息，没有工作程序操作过程扣1分；未能有效控制医院感染的发生1点。根据评价和评价方法和要点，实际情况，现场检查区域、布局。与其他相关部门的联系。(3)实施医院感染监测、诊断和报告系统，1 .开发医院感染监测和报告系统，24小时报告医院感染，医院感觉部。信息确认、监控和报告系统扣除1分。2.100-500个病床，超过500个病床的医院，医院感染发生率应分别低于8%和10%。切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。泄漏率监测，患者数10%，缺失率10%监测。检查资料，感染率超过规定1分。泄漏率超过10%扣除1分。(3)实施医院感染监测、诊断和报告系统，3 .有全面的监控和目标监控、当前感染率调查、监控数据、分析评估和措施。确认资料，监控目标1/年1分，没有分析和措施扣除1分。4.要进行300个病床、监视资料的计算机管理。无扣一分。5.医院感染易感人群，危险因素监测，主要部位感染预防方案及控制情况。没有制定呼吸道、尿路、手术切口、血管侵犯手术等感染具体控制措施，也没有制定扣除1分的有效措施。(3)实施医院感染监测、诊断和报告系统，6 .主要部门环境卫生监测、无菌产品、灭菌设备保管液、使用中消毒剂、医疗器械消毒或灭菌效果等监测。消毒杀菌效果监测结果符合要求，不符合原因查明，有评价、分析、改善措施。确认监控信息，未执行监控扣2分。不合格扣除0.5分，不明原因及改善措施扣除0.5分。7.突发医院感染及传染病发生计划、程序、报告系统及措施等。确认资料，没有扣除1分，没有及时有效地控制医院感染事件。评价和评价方法和要点，确认医院感染控制系统。消毒灭菌装置的生物监测效果及评价。调查计算机管理情况。上个月调出感染率监测表。请确认相应的感染率、缺失率、危险因素等。医院感染突发管理。1 .将发热门诊、肠道门诊、呼吸科门诊和传染病科合并为综合传染病科，加强传染病科建设和管理领导。没有感染病科，扣一分。不规范地扣除0.5分。2.三级综合医院感染病和诊所也要设置处置室和救助室等，部署合理，功能性强。现场检查，部署酌处0.5-1分。主要部门管理(感染性疾病科)，3 .开发和改善与感染性疾病相关的各种规则和工作程序。注重对规章制度实施情况的监督检查，工作明确，确保与感染性疾病的医疗质量和医疗安全。系统和系统未扣除1分。具备必要的医疗、保护设备和设施。有事前分诊等。现场检查，设施没有扣除一分。没有预诊断扣1分。查看评估和评估方法和要点、布局、分割、集成、系统、流程和设施。球内科，1 .安装符合适当布置和操作要求的设备清洁室和消毒室。现场检查，扣除不合理的一分。具备驾驶前后洗手的充足洗手设备。操作时戴口罩，戴帽子。现场检查，不符合要求，扣除1分。3.仪器的消毒及灭菌应按照仪器的一对一消毒或灭菌原则进行。现场检查不能扣一分。牙科、4。检查器、填料、托盘等应分别使用后消毒；修理室印象、蜡块等达到消毒效果；接触患者伤口和血液的仪器达到了杀菌。现场检查不能扣一分。5.仪器尽可能用物理方法杀菌，有条件的医院可以安装快速消毒器；必须使用物理上未杀菌的器械、化学杀菌剂进行浓度监测。现场监测有效浓度，氯消毒剂日常监测，戊二醛每周监测和记录，未符合要求扣一分。评价和评价方法及要点，服装、洗手、戴手套、使用消毒剂、设备消毒和监测(主要化学和生物监测)。手术室1。手术室布局合理，区际标记明确，没有环境污染，卫生容易清洗，分为污染区、清洁区、灭菌区，设置了三重通道。天花板、墙壁、地板没有裂缝，表面光滑，排水系统好。现场检查，一个不符合要求。2.手术间有合理的分布。设置灭菌手术室和普通手术间。隔离手术室应靠近手术室入口，每个手术室应限制一个手术台。现场检查，一个不符合要求。手术室3。严格限制非手术室职员的出入，职员要更换外出服装、鞋子，要进入手术室，必须更换内衣、鞋帽、手术患者要更换手术内衣、帽子等，才能进入手术室。现场检查，一个不能扣一分。4.手术器械及物品必须用一种杀菌，标明灭菌的开始日期，压力蒸汽杀菌应避免使用化学杀菌剂浸泡，满足要求。现场检查结果显示，没有产生灭菌效果或超过了有效期1分。机器污点、生锈、包布破损等扣1分。手术室5。洗手刷未达到1个灭菌、现场检查和评价、灭菌扣1分，1个考试不合格扣1分；消毒剂及刷程序符合要求，不符合扣1分。6.麻醉设备要定期清洁、消毒、与患者接触的用品一个一个消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。现场检查和评估，不符合要求，扣除1分。7.医护人员必须严格遵守消毒杀菌剂及无菌技术操作程序。现场检查发现一个人不扣一分。手术室，8。严格执行卫生消毒制度，必须湿清洁，每周固定卫生日。调查资料及现场检查，扣除1分，扣除1分卫生。9.接病人的这辆车要定期消毒，轮子每次都要清洁，车上的东西要保持清洁，带隔离病人的这辆车要特殊车，使用后要严格消毒。现场检查和提问没有达到1分的扣除。评价和评价方法和要点，布局，分区，清洁卫生，隔离手术间管理，设备清洗情况，清洁平车。ICU、1。布局合理，分区明确，治疗室配备流水洗手设施；配备空气净化消毒装置。现场检查，布局扣不足1分；扣除1分未洗手的设施。合理安排患者，分离感染患者和非感染患者；特殊病人要另外安排。不符合要求，扣一分。ICU、3。职员根据需要穿着衣服洗手了。现场检查和评价，1人不合格1分；严格遵守消毒隔离及无菌技术操作。现场检查和评估未能扣除要求1分。4.限制访问次数。确认实施情况，未能扣除1分。确认评估和评价方法和要点，洗手情况，感染和非感染患者的管理。新生儿病房(房间)，1 .应该相对独立，分为新生儿重症监护室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、喂奶室、沐浴室等，严格管理。现场检查，部署不当扣除1分，未能严格管理1分。