酸酯类在心内科重症监护病房的应用.ppt

静脉硝酸酯类在心内科重症监护室的应用，介绍HFCU、阜外医院HFCU于2002年9月成立，共18张护理床。 收治各种心脏病晚期患者，累计达1300例。 其中30%是严重的冠心病患者。 担负着一些重要的科学研究和临床任务： BNP第二期临床试验我国重症心力衰竭患者，研究安全性和到达力对预后的影响的心脏移植，通过导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究，硝酸酯的历史和临床医学的应用，Nitrates，NO，NO，NO，、， 三个主要作用机制：血流动力学作用外周血管扩张1冠状血管扩张1，血流合理化分布抑制血小板活性2，1.Jonathan ADAMS : archicannmentdvol 155 (4)，feb 27，1995 p.357-642.Jonathan ADAMS : amj cardia 70(8):30B-42B，重症病房静脉应用硝酸酯类药物，患者常伴有重症心力衰竭，有胃肠淤血，具有难以吸收口服药物的作用。 大量服用口服药物，必须增加饮水量，对严格控制进口量的患者不利。 口服过多，增加患者的心理负担。 静脉给药效果快，防止肝脏首次发挥代谢作用。 操作性好。 静脉硝酸酯类适应证、不稳定心绞痛引起的急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护表明缺血引起的心力衰竭(急性、慢性、收缩性、扩张性)高血压症、非闭塞性肥厚型心肌病引起的扩张功能衰竭。 常用静脉硝酸酯化合物及其特点、静脉硝酸酯类药物的选择、ISMN :效果慢，常难以注射弹丸、调整血药浓度，静脉使用价值低。 GTN:将立即启用，禁用后立即禁用。 用于急性发作心绞痛、心力衰竭。 ISDN:效力温和，停用后可维持40-50分钟的药效。 对于发作的心绞痛、心力衰竭，可以利用内服和静脉GTN。 并用ISDN度过危险期。 为什么长期给药ISDN优于gtn？bracket al.(1994 )对有溶栓治疗和介入治疗的患者的低耐药性和低血压发生率低的耐药性和低血压对血流动力学不稳定的患者可能达到稳定的血流动力学作用，用较少的量调整剂量， 长期静脉应用硝酸酯类耐药性问题，在SH基消耗体内分泌的逆调节(RAAS)NO是被氧自由基失活的“血管紧张素是重要的氧自由基生产者”，是传统的硝酸酯类耐药机制、最新的硝酸酯类耐药机制， 硝酸酯的耐药性处理对策硝酸酯类使用空白间隔(8-12小时) SH基供给(N-乙酰半胱氨酸和l -甲硫氨酸) ACE或ARBHydralazine (抑制氧化酶的合成)等：抗氧化剂(probucol，vitC )和PKC拮抗剂，是临床上的硝酸酯硝酸酯类的耐药性影响临床疗效的病例很少见。 可能的机制： ARB和ACEI静脉ISDN代替静脉GTN直接、间接地减少抗氧化或氧自由基作用药物(vitC、BETA-blocker、carvidilol、etal )，有异舒吉的临床应用经验，以往情况： 44岁男性，重复胸痛7个月2周当地医院曾行PTCA及支架移植(LAD近端1枚，RCA近端1枚)，入院前2周出现严重劳力和自发性心绞痛，当地CAG证实支架内再狭窄就诊。 入院情况：入院当天给予强力抗凝、抗血小板、扩冠、BETABLOCKER、抗冠脉痉挛药和50ug/minISOKET。 患者夜间反复胸痛，包括NTG在内迅速缓解，30 min左右复发，ECG提示V1-6ST低4-5mv。 CASE1，处理情况：急性发作时服用NTG，使ISOKET增加到200ug/min。 血压110/70mmHg，患者无心绞痛复发。48小时后，考虑到硝酸酯耐性的问题，开始逐渐降低ISOKET的使用量。 ISOKET减少至75ug/min后，患者发生剧烈胸痛，包括GTN在内不缓解，血压降至70/40mmHg左右，行急诊PCI，开通LAD后症状消失。 患者一周后进行CABG。 CASE2，既往情况： 48岁男性，反复胸痛2个月。 当地医院诊断为急性前壁心肌梗塞。 入院情况： LVEF45%LVDd57mm。 入院当天给予抗凝、抗血小板、扩冠、BETABLOCKER、抗冠脉痉挛药物。 入院后CAG提示LM85%，LAD、LCX、RCA均有80-90%狭窄。 术后扩大到ISOKET50ug/min，血压维持在120/70mmHg左右。 处理情况：患者造影后夜间剧烈胸痛，血压140/90mmHg，ECG检查中患者不能平卧，双肺底出现湿罗音。 给予GTN服用、静脉吗啡、速尿同时监测血压时，将ISOKET提高到250ug/min，血压维持在120/70mmHg，患者在15分钟内缓解。 夜间可平卧，无症状。 第二天清晨，患者5分钟内喝豆浆约400毫升，30分钟后急性左心衰竭、咯泡样痰、血压170/110mmHg，迅速加入SNP调至75ug/min，血压控制在120/70mmHg，加强利尿，症状缓解40 min。 患者在病情稳定后进行CABG。 总结一般患者尽量遵循空白间隔和偏心给药原则。 重症患者不太在意耐药问题，