难治性呼衰-有分析.ppt

中山医院叶晓芬蔡映云，难治性呼吸衰竭，病历摘要(例1 )，患者，女，72岁，因胸闷乏力2 d就诊。 血常规示WBC9.8109/L，N.4%。 d二聚体20.97毫克/升。 cTNT0.044ng/ml，NT-proBNP2799pg/ml。 动脉血气分析(吸氧):PH7.44，PaCO232mmHg，PaO2115mmHg。 心电图无异常。 胸片示双肺稍炎症阴影。 肺动脉CTA表现为双侧肺动脉栓塞。 当晚突发的一时性意识障碍伴有冷汗、血压下降和氧饱和度下降，考虑到肺栓塞症的恶化，rt-PA(50mg )溶栓等治疗后症状好转，又因治疗入院。 入院后治疗(例1 )，入院后下肢彩超显示患者右侧腘绳肌静脉和胫后静脉血栓形成，给予低分子肝素钠5000IUq12hiH和华法林2.5mgqdp.o .抗凝治疗，同时给予抗感染、化痰和营养支持治疗。 入院第2天查凝血功能，PT11.3秒，INR0.98。 住院第5天行者肺动脉造影下腔静脉滤镜移植术。 低分子肝素在5天内停药。 入院第8天复查凝血功能： PT11.2秒，INR0.97。 其后，华法林剂量增加到5mg/d3d、7.5mg/d4d、10mg/d6d，同时监测凝血功能。 到住院第20天PT为13.9秒，INR为1.19秒，尚未达到治疗目标。 INR监视状况(例1 )、 肝素钠注射液5000IUiHq12hD1-D5NS100ml头孢吡肟2givgttbidD1-D13NS100ml泮托拉唑40mgivgttqdD1-D14NS100ml氨苄青霉素60mgivgttbidD1-NS250ml丹参1-D3NS100ml前列首尔1 0ugivgttqdD1-D115%GS500ml水溶性维生素0.5g复合维生素2mlkcl1gigttqsd2-d200、并用药1 (例1 )、并用药2 (例1 ) 5%GS500ml KCl1givgttqdD5-D8莫西沙星400mgivgttqdD13-开塞露20ml肛塞stD3、D4、D5、D6、D16-乳果糖口服溶液15mlpoqdD4-D8， d1-麻仁软胶囊1.2gpoqdD16-培哚普利片4mgpoqdD8-D10氨氯平片5mgpoqdD11-、研究发现患者华法林含量持续增加，但PT和INR可能不符合标准的原因是什么对肺动脉血栓栓塞症患者的抗凝治疗认为INR优选在2.02.5之间。 该患者华法林剂量由2.5mg/d增加到10mg/d，但INR仅从0.98增加到1.19，未能达到理想目标。 其可能原因是患者存在华法林抵抗现象患者存在影响华法林吸收、代谢的病理生理因素，如腹泻等患者饮食中存在影响华法林抗凝作用的因素患者联合用药与华法林具有药效学或药动学相互作用，对华法林的疗效分析(例1 )，临床药师仔细调查该患者的病史资料和医师指示后，发现住院第220天静脉给予复方维生素(诺比)2ml，每2ml复方维生素含有2mgVitK1。 华法林通过抑制VitK1依赖的凝血因子、VII、IX及x的合成而起作用。 因此，推测该患者华法林疗效差的原因可能是VitK1和华法林具有药效学拮抗作用。 分析(例1 )，建议和结果(例1 )，复方维生素失效后第2天PT18.7秒，INR1.56天PT25.2秒，INR2.11口服华法林减量为2.5mg/d出院，病历记录(例2 )，患者，男，85岁，退休教师。 咳痰咳嗽40馀年，有时发作，以冬春季节为主。 从20多年前开始活动后，气喘吁吁，5年间气喘吁吁，但仍能快速走1公里的路，爬楼梯到5楼不需中途休息，日常生活自立。 1周前感冒后，咳痰加重，痰为黄白痰，胸闷气急，夜间不能平卧。 入当地医院后予头孢克肟抗感染、二羟丙酸茶碱平喘等治疗后无缓解。 逐渐加重，出现全身浮肿、口唇发绀。 当时的动脉血气分析(吸氧3L/min):PH7.29，PaCO279mmHg，PaO235mmHg，BE-b-9mmol/L。 然后转移到高级医院。 急诊室进行气管插管，呼吸器辅助通气。 我第二天搬去了重症监护室。 既往史：慢性鼻窦炎史50馀年。 糖尿病史10馀年，高血压史10馀年，慢性肾功能衰竭史6年。 平时口服氨氯地平、缬沙坦血压仍可行。 皮下注射胰岛素控制血糖。50年前患过肺结核，治愈了。 3年前因肺部感染入院，经抗感染治疗痊愈出院。 吸烟史30年，2包/日，共60年，禁烟35年。 饮酒史60馀年，白酒一日两天。 病历摘要(例2 )，体格检查：气管插管呼吸机支持通气中。 T36.5、BP120/56mmHg、HR90次/分钟、R:30次/分钟。 意识淡漠，皮肤巩膜无黄染，球结膜水肿。 口唇无发绀，颜面水肿，全身浅表淋巴结未见肿大。 颈软，气管居中。 双肺呼吸音略粗，能听到一点湿润的声音。 心率不齐，心界不大，各瓣听诊区未闻及杂音。 腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。 全身浮肿。 病历摘要(例2 )，实验室检查：血常规： RBC3.101012/L，Hb100g/L，WBC8.6109/L，Ne.9%，PLT300109/L肝功能：基本正常肾功能：肌酐179mol/L，尿素10.3mmol/L，尿酸598mol/LD二聚物： 0.96mg/l血液电解质：钠143mmol/L钾3.7mmol/L，氯104mmol/L，钙1.9mmol/L，磷2.0mmol/L空腹血糖6.1mmol/L，病史摘要(例2 )，入院诊断(例2 )，AECOPD型呼吸衰竭高血压病2型糖尿病慢性肾衰竭， 1 .吸氧(FiO20.55 )、气管插管、呼吸机辅助通气(SIMV模式) IMV15次/min、PSV20cmH2O、PEEP12cmH2O)2.鼻饲管肠内营养乳剂(TPF-D)200mlq4h3.甲基泼尼松龙40mg NS20mlivbid4.皮皮他唑巴坦2.25g NS100mlivgttq8h5.氨溴30mg NS100mlivgttq8h6.呋塞米20mg NS20mlivbid7.咪唑安定15mg/h微泵24h继续给药，监护室治疗方案(例2 )住院期间选择气管切开呼吸系统参数调整： SIMV模式、IMV815次/min、PSV1520cmH20、PEEP612cmH20。 药物治疗方案基本没有改变，但咪唑安定剂量逐渐增加，最高可达20mg/h，持续24小时微泵用药。 住院第11天，加入了扁桃麻(扁桃麻50mg/h咪唑安定15mg/h，持续投用24h微泵)。 监护治疗方案(例2 )，住院期间患者意识不清肺部感染引起的水肿消退动脉血气分析(机械通气，FiO20.4):PH7.25，PaCO235mmHg，PaO297mmHg，BE-b-12mmol/L，SaO2%的临床医师目前患者为无活动条件，探讨监护治疗方案(例2 )，医师判断患者为无活动1、镇静剂咪唑安定具有明显的镇静、肌肉松弛、抗痉挛、抗焦虑药理作用，获得普利麻是一种有效的全身麻醉药物。 两种药都有呼吸抑制作用。 抑制呼吸中枢，缺乏患者的自主呼吸，没有呼吸器辅助换气支持，PaCO2上升，停止困难。 给药后患者意识不清楚，也不利于停止咳嗽。 分析(例2 )，2 .代谢性酸中毒慢性阻肺患者自主呼吸PaCO2高，HCO3-高寻求代价。 目前患者血气PH为偏酸，BE-b-12mmol/L。 自主呼吸会导致酸血症加重，患者气短，导致撤退失败。 pH=6.1 lg(HCO3-/0.03PaCO2)，分析(例2 )，建议和结果(例2 )，禁用镇静剂补充碳酸氢钠的结果无效，病历记录(例3 )，患者，男，58岁，工人。 3 d前出现发热、咽痛，当地医院诊断为急性咽炎。 给予左氧氟沙星0.5g甲硝唑0.4g，每日1次，静脉滴注2 d，症状无明显改善。 随后换用青霉素640万u甲硝唑0.4g，每天静脉滴注1次，服药回家途中(约15min左右)突然感到呼吸困难，立即急救送往当地医院。 当时体格检查发现昏迷，HR120bpm，BP121/63mmHg。 280 %的Sao。 动脉血气分析(吸氧5L/min):pH7.12、PaCO280mmHg、PaO250mmHg。 曾出现过一次低血压(80/60mmHg )。 经气管插管，呼吸机辅助通气，多巴胺升压后好转。 因急性咽炎、ARDS转入高级医院。 既往史：原发性高血压史10馀年，平时口服福辛普利片(10mg，qd )，可控制血压。 无瘟疫的地区接触历史，没有烟酒之类的坏兴趣。 体格检查：气管插管呼吸机支持通气中。 T37、BP120/40mmHg、HR80次/分钟、R20次/分钟。 神清，精神优良，皮肤巩膜无黄染。双瞳孔等圆，对光反射敏感，口唇无发绀，略呈苍白。 全身浅表淋巴结未见肿大。 颈软，双肺呼吸音粗，能听到许多湿音。 心率不齐，心界不大，各瓣听诊区未闻及杂音。 腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。 双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，足背动脉良好。 病历摘要(例3 )，实验室检查：血常规： RBC3.661012/L，Hb120g/L，WBC16.6109/L，N88.9%，PLT288109/L肝功能： TB6mol/L，ALT70U/L，AST56U/L，TP58g/L，ALB36g/L，LDH 266 l肾功能：正常心电图：窦性心动过速，ST-T心肌酶谱： CTnT0.29ng/ml，CK-MBmass5.20ng/ml，肌红蛋白130ng/mlD二聚体：0.77mg/L血电解质：钠145mmol/L，钾3.2mmol/L，氯114 mm l胸部x线：双肺渗出性病变病史记录(例3 )，入院诊断(例3 )，1 .呼吸衰竭2 .急性咽炎3 .重症肺炎4 .原发性高血压病，入院后治疗方案(例3 )，1 .氧疗、 机械通气2 .美罗培南0.5g NS100mlivgttq8h3.氨溴索30mg NS100mlivgttbid次日停氧治疗，停用呼吸机，自主呼吸空气下动脉血气分析： pH7.42，PaCO229mmHg，PaO291mmHg。 拔掉了气管插管。 1分钟后患者胸闷气短，呼吸困难，面色发绀，神志不清。 听诊：吸气相哮喘音。 指尖的氧饱和度直线下降，心率上升到147次/分。 立即恢复气管插管，辅助呼吸道通气，2min后患者体征好转，氧饱和度恢复正常，神志清醒。 此患者呼吸衰竭的原因是什么，分析(例3 )，病理生理上PaCO2上升，PaO2下降，为ii型呼吸衰竭，因此通气衰竭不考虑通气衰竭，不考虑ARDS。 2 .患者为大气道梗阻。 患者因表现为吸气困难、吸气相哮喘音，气管插管效果快，气管插管拔管后不久恶化。 药理上患者呼吸衰竭的最主要原因是药物不良反应，即青霉素过敏引起的喉水肿，肺炎可能是继发性变化。 呼吸困难是给药15分钟左右，因为时间合适。 分析(例3 )建议青霉素类药物禁用糖皮质激素喉喷雾糖皮质激素静脉滴注，结果1周后拔管出院成功，结果(例3 )，病史记录(例4 )，患者，男，86岁。 胆囊穿孔、腹膜炎导致胆囊切除术后出现呼吸衰竭，行气管插管、呼吸道辅助通气治疗。 搬到了当地医院的重症监护室。 因不能早期拆除机器，行气管切开术继续机械通气。 患者在住院期间反复肺部感染，用“头孢呋辛、头孢哌酮、头孢他啶、替丁宁”等抗菌药物治疗。 入院后3个月未能停飞，转入我院进一步治疗。 患者咳痰20馀年，肺功能FEV1/FVC为43%，FEV1占预期值的比例为46%，诊断为COPD。 吸烟经历30年，1.5包/日，共45年包，禁烟20年。 病历摘要(例4 )，体格检查：气管切开呼吸器支持通气中。 T37.5、BP110/66mmHg、HR85次/分钟、R:20次/分钟。 体型瘦弱，营养不良。 神志清醒，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿。 口唇无发绀，全身浅表淋巴结无肿大。 颈软，气管居中。 桶状胸，叩诊双肺经历无声。 双肺呼吸音略粗，双肺可闻及湿音。 心率不齐，心界不大，各瓣听诊区未闻及杂音。 腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。 颈后、背部、腰和臀部及双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规： RBC3.351012/L，Hb103g/L，WBC9.6109/L，N75.7%，PLT315109/L肝功能：总蛋白50g/L，白蛋白27g/L，前白蛋白0.08g/L，其他基本正常肾功能：正常血电解质：基本正常动脉血气分析(机械通气，fic ) : PH7.40 PaCO239mmHg、PaO295mmHg、SaO2%、病历摘要(例4 )、患者不能撤退的可能原因究竟是什么我们可以从什么方面优化治疗方案？ 患者不能撤退的原因：患者胆囊切除术后营养摄取不足，无法给予静脉营养，导致营养不良。 肺部感染也存在，消费很大。 血浆白蛋白浓度为27g/L。 营养不良可引起以下病理生理变化：呼吸肌无力、呼吸动力不足低蛋白血症可引起肺水肿，呼吸阻力增加营养不良难以控制感染。 分析(例4 )，1 .强化鼻饲育食2 .白蛋白10givgttbid3.呋塞米20mg NS20mlivbid (使用白蛋白后)4.复方氨基酸500mlivgttqd5.中/长链脂肪乳注射液250mlivgttqd6.水溶性维生素0.5g复方维生素2ml 5%GS500mlivgttqd，建议(例4 )，可补充胃肠和静脉营养：1.提高血浆白蛋白，增加血浆胶体渗透压，减轻肺水肿2 .增加呼吸肌力，增强呼吸动力3 .改善全身营养状况，感染分析(例4 )，拆除出院。 结果(例4 )、难治性疾病、假性难治性难治性难治性难治性难治性疾病、难治性疾病的意思、治疗无效的病程延长或慢性反复发作，结构障碍或功能障碍