门静脉高压症上课用.ppt

外科护理学,温故知新,李先生，56岁，因呕血、便血两小时来院就诊。患者既往有乙肝病史二十余年。近2月来感乏力，食欲减退，右上腹饱胀不适，2小时前因劳累突起呕吐鲜血约100ml，解柏油样便约200ml来院就诊。入院查体：体温：36.0OC；脉搏：110次/分；呼吸25次/分；血压：85/60mmHg。面容消瘦，体重68kg。巩膜轻度黄染，面部有蜘蛛痣一枚。腹部软，肝肋下3cm，质硬，表面不规则脾肋下2cm，移动性浊音阳性。辅助检查：Hb90g/L,RBC4.0109/L,PLT90109/L,AFP800g/L,CT示：右肝叶见低密度阴影。请思考：1.该患者可能发生何种疾病？2.如何治疗，术后护理重点是什么？,门静脉高压症(portalhypertension),教学目标：了解：门脉系统解剖生理概要;门脉高压的病因、病理生理、辅助检查、诊断要点。熟悉：门脉高压的临床表现;门脉高压的治疗原则。掌握：门脉高压病人的护理。,门静脉高压症,由于门血流受阻，血液淤滞，引起门V系统压力增高，继而引起一系列症状的临床综合征称门静脉高压症。,门静脉系统示意图,【解剖生理】,门属支：脾（占门V血流2040）；肠系膜上和肠系膜下。正常门V压力为1324cmH2O；门静脉高压症：24cmH2O；,门脉高压后侧支循环开放,门无瓣，与体有四个交通支即：胃底食道下段；肛管直肠下端交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。,【病因】,、肝前型门主干或脾受阻、肝内型约占95,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）、肝后型肝静脉流出道的阻塞肝或下腔受阻,【病理生理】,脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进全血细胞减少,【病理生理】,交通支扩张食管下段和胃底静脉曲张急性大出血直肠上、下交通支扩张继发性痔前腹壁静脉曲张水蛇头,【病理生理】,腹水门静脉压力升高毛细血管床的滤过压增加肝内淋巴液的容量增加白蛋白合成减少，胶体渗透有下降,【临床表现】,（一）脾大、脾亢（全血细胞）（二）交通支开放（易致休克和肝昏迷)（三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）,2交通支曲张：食管胃底曲张静脉出血是门脉高压症最凶险的并发症呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，常伴黑便或柏油样便出血不易自止，极易诱发肝昏迷,前腹壁交通支开放,3腹水：,4其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、睾丸萎缩等,肝掌,【辅助检查】,、血象：全血细胞、出凝血时间和凝血酶原时间延长、肝功能检查：A/G倒置,Child肝功能分级,【辅助检查】,、线食道吞钡示：食道下端、胃底曲张。（串珠状或蚯蚓状）,【诊断要点】,(一)肝硬化病史。(二)症状和体征脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。(三)实验室检查全血细胞减少，AG倒置。,治疗原则以内科综合保肝治疗为重点。制止食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除脾肿大、矫正脾功能亢进。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.非手术治疗(1)紧急处理绝对卧床休息迅速建立静脉通道，快速补充血容量吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起窒息或吸入性肺炎禁食,（2）止血药物的应用1）垂体加压素2）Vit.K1、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白药等（3）硬化剂治疗（4）三腔管气囊压迫止血（5）介入放射疗法（肝内门体分流术）,1.非手术治疗（续）,2.手术治疗：（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使压力较高的门静脉血流直接分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，达到止血目的。适应证：无活动性肝病及肝功能代偿良好（ChildA、B级）者。,常用术式：门腔静脉分流术脾肾静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术,图1门腔静脉分流术,图2肠腔静脉H架桥术,图3肠腔静脉侧侧分流术,图4脾腔静脉分流术,优点：降压效果好，再出血率低。缺点：阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，加重肝损害经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高不能消除脾功能亢进,分流术的特点,（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切断贲门周围血管。优点：保存门静脉入肝血流。适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功能较差(ChildC级)、不适合作分流术者。,胃前壁切口,缝扎胃底血管,缝扎贲门口血管,缝合胃前壁、缝扎冠状血管,胃底静脉缝扎术,（3）脾切除术：适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，尤其是晚期血吸虫性肝硬变。伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时行贲门周围血管离断术。,（4）肝移植治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法，存活率70。优点：替换病肝使门静脉系统血流动力学恢复正常缺点：供肝短缺手术风险大终生服用免疫抑制剂费用昂贵,护理诊断/问题体液不足：与上消化道大量出血有关营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关恐惧/焦虑：与突然大出血、病情危重有关知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性脑病、静脉血栓形成,护理措施（一）病情观察1.生命体征、意识、性格、精神状态2.呕吐物及排泄物次数、性状及量3.伤口敷料渗血情况、引流物性状及量4.24小时出入量，休克者记录小时尿量5.测腹围（三定）Q.D.，测体重Q.W.6.动态监测血常规、肝功、血氨等,（二）预防上消化道出血注意休息，避免过劳饮食护理：禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不宜过热避免引起腹内压升高的因素,（三）减少腹水形成和积聚1.限制水和盐（钠）的摄入Na：500800mg/d盐：1.22.0g/d液体：1000ml/d2.按医嘱应用利尿剂3.记录24小时出入量4.定时测量腹围,（四）改善营养状况、保护肝脏1.营养调理：肝功轻度损害者：“三高一低”饮食肝功重度损害及分流术者：补充支链氨基酸、限制蛋白质（尤其芳香族氨基酸）及含氨食物的摄入2.纠正营养不良、改善凝血功能3.保护肝脏：应用保肝药物，避免损肝药物,（五）急性出血期的护理1.一般护理（1）绝对卧床休息（2）心理护理（3）口腔护理2.迅速补充血容量3.积极止血（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐水或冰盐水加血管收缩剂（2）药物止血：按医嘱应用止血药,4双囊三腔管置管及护理（1）置管前准备：认真检查，注意漏气充分解释，争取配合（2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊（3）置管后护理：着重并发症预防吸入性肺炎鼻及口唇粘膜糜烂、坏死食管及胃底粘膜糜烂、坏死呼吸困难和窒息,置管后的一些注意点：置管后病人的头应转向一侧；三腔管压迫期间应每12小时放气2030分钟；床边应备剪刀；三腔管放置时间不宜超过35日,（六）分流术前准备1.术前23d口服肠道不吸收抗生素2.术前1日清洁灌肠3.脾-肾分流术前明确肾功能是否正常,（七）术后护理1.保护肝脏：吸氧2448h、避免损肝药物2.卧位与活动：避免过多过度活动及过早下床活动，一般卧床休息一周，防吻合口破裂出血3.脾-肾分流术前明确肾功能是否正常,4.饮食护理5.并发症的观察和预防（1）肝性脑病（2）静脉血栓形成监测血小板Q.D或Q.O.D血小板600109/L应立即报告并抗凝治疗,（七）术后护理,十、健康教育休息和饮食对预防出血的重要性饮食管理及避免腹压增高因素加强自我保护避免外伤按医嘱服用保肝药物定期复查肝功维持情绪稳定,【病例介绍】,既往史：慢性丙肝半年，1991年在肿瘤