颅内压增高患者的护理.ppt

颅内压增高病人的护理,护理学院,教学目标,了解颅内压增高的病因、病理及脑疝的解剖学基础熟悉颅内压的自身调节及颅内压增高的处理原则掌握颅内压增高临床表现及护理脑疝的临床表现、处理原则及急救护理,重点(Emphasis),1、颅内压增高的临床表现、处理原则、维持脑组织正常灌注护理及脑室引流管护理2、脑疝的临床表现、急救护理,难点（Difficulty),1、颅内压增高的后果2、脑疝的病理改变与临床表现的关系3、冬眠低温治疗降温、复温护理,颅内压增高是指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过200mmH2O，并出现头痛、呕吐、神经乳头水肿等三大病征。,颅内压增高定义,(IntracranialpressureICP)指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。,颅内压,颅腔,颅内压的形成,颅内压的形成,正常颅内压：成人：0.72.0kPa(70200mmH2O)儿童：0.51.0kPa(50100mmH2O),颅腔内容物(cranialcavitymatter),脑组织80%,颅腔内容物(cranialcavitymatter),血液211%,颅腔内容物(cranialcavitymatter),脑脊液10%,颅内压的自身调节,颅腔容积14001500ml，颅腔内容物脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。,颅内压的自身调节与代偿,正常的颅内压有一定的波动范围，可随血压、脉搏、呼吸的波动有细微的波动。颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实现。当ICP脑脊液脊髓珠网膜下腔脑脊液分泌,脑脊液吸收,当ICP脑脊液分泌吸收,脑脊液量保持icp平衡,脑脊液量icp不变,颅内压的自身调节与代偿,脑脊液的代偿容积是有限的，仅占颅腔容积的10%，足以应付正常生理状态下的颅内空间的变化。当颅内压增加到一定程度时(超过了其临界点)，其生理调节能力逐渐丧失，最终产生严重的颅内压增高。,颅内体积/压力关系曲线,体积增加（ml）,颅内压,(mmHg),颅内压的自身调节与代偿,颅内压增高的后果对脑血流量的减少脑血流量=平均动脉压颅内压脑血管阻力脑的灌注压=平均动脉压颅内压正常脑的灌注压为9.312kPa(7090mmHg)脑疝是颅内压增高的危象，是此类病人死亡的主要原因。,颅内压增高的病理生理,颅内压增高,颅内静脉压增高,脑组织移位,脑水肿,脑干受压,脑组织缺血缺血,脑疝,脑血流量减少,颅内压增高,呼吸循环系统衰竭,颅内压增高的病因,颅腔内容物的体积增大或量增加脑体积增加脑脊液增多脑血流量增加,颅内压增高的病因,颅腔容积缩小,先天性因素,后天性因素,颅内压增高的临床分型,根据病变部位分：弥漫性颅内压增高局灶性颅内压增高根据病情发展快慢分：急性颅内压增高亚急性颅内压增高慢性颅内压增,临床表现,头痛最常见症状持续性疼痛阵发性加剧，以胀痛和撕裂性痛多见；头痛程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时也可加重；以夜间和清晨较重；多见双额部和颞部,也可从颈枕部向前放射至眼眶。,临床表现,呕吐喷射状，多发生在饭后，与进食无关出现在剧烈性头痛时。视神经乳头水肿客观体征多见于慢性颅内压增高,颅内压增高“三主征”,头痛,视神经乳头水肿,临床表现,呕吐,临床表现,意识障碍慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝急性颅内压增高病人，常有明显地进行性意识障碍典型的生命体征变化（12）血压，以收缩压升高为主，脉搏有力，60次分，呼吸其他症状和体征复视、头晕、头皮静脉怒张,ICP增高意识、瞳孔、生命体征典型变化,辅助检查,头颅X线cT及MRI脑血管造影或数字减影血管造影腰椎穿刺,诊断,症状体检，特别是神经系统体征辅检（CT、MRI、DSA、X线、腰穿）,处理原则,非手术治疗手术治疗,首先及时、快速、有效处理原发疾病,处理原则,非手术治疗脱水治疗(降低颅内压)激素治疗抗癫痫治疗抗感染保持呼吸道通畅辅助过度换气冬眠低温治疗,处理原则,手术治疗处理原发病因：手术（肿瘤脑积水脑疝）,护理评估,术前：健康史及相关因素(一般情况、加重和诱发因素)身体状况（局部、全身、辅助检查）心理和社会支持状况术后,常见的护理诊断/问题,脑组织灌注异常有液体不足的危险疼痛潜在性并发症脑疝,护理目标,疼痛缓解/控制，舒适感增强脑组织灌注正常体液平衡得以维持尿比重正常无脱水症状和体征未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、处理,护理措施（一）,1、降低颅内压力，维持脑组织正常灌注一般护理：体位抬高床头15-30度利于颅内静脉回流，减轻脑水肿吸氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量,护理措施（一）,一般护理：病情观察警惕颅高压增高发生适当限制入液量，饮食低盐(24小时补液量2000ml,尿量600ml)维持正常体温和防治感染加强生活护理,护理措施（一）,防止颅内压骤然升高护理休息避免血压突然变化过大确保呼吸道通畅(判断、处理、观察）吸痰时注意：管径细动作轻彻底有效吸痰避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠预防感冒，及时控制癫痫发作躁动的处理,护理措施（一）(3)药物护理,脱水治疗护理：药物：高渗性脱水剂：20%甘露醇125-250ml利尿性脱水剂：速尿1020mg注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解脱水效果，必要时行加压输液；限制水分输入，输液量控制在1500-2000ml/日。,护理措施（一）,(3)药物护理,激素治疗护理药物：地塞米松510mg氢化可的松100mg原理：稳定血脑屏障预防和减轻脑水肿不良反应：消化道应激性溃疡感染,护理措施（一）,辅助过度换气护理,PaO2:90100mmHgPaCO2:2530mmHg,护理措施（一）,冬眠低温治疗护理,适应症中枢性高热原发性脑干损伤严重脑挫裂伤,脑血管病变脑室及鞍区术后高热自主神经功能紊乱各种原因引起颅内压居高不降,护理措施（一）,禁忌症全身衰竭、休克、年老、幼儿、严重心血管功能不良者,冬眠低温治疗护理,护理措施（一）,降温方法使用冬眠低温治疗时：首先静脉给予足量冬眠药物进入昏睡状态再采用物理降温措施停止冬眠低温治疗时：首先停止物理降温然后逐渐减量直至停止,护理要点,冬眠低温治疗护理,护理措施（一）,降温速度：以每小时下降1为宜。理想温度：肛温3234，腋温3133缓复温：不可过快，以防颅内压反跳。严密观察病情变化:意识、瞳孔、神经系统及生命体征，脉搏100次/分，呼吸减慢，血压100mmHg，停止或者更换冬眠药物。饮食并发症护理肺部并发症低血压冻伤角膜炎,冬眠低温治疗护理,护理措施（一）,脑室引流管护理经颅骨额角或枕角钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外的方法。,脑室引流,护理措施（一）,脑室引流管护理引流管放置长度成人：45cm儿童：34cm引流管放置目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝。自引流管注入造影剂量进行脑室系统检查同位素行核素检查，明确诊断和定位抗生素控制感染,护理措施（一）,脑室引流管护理引流管放置目的：引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛网膜粘连，术后早期控制颅内压。,脑室引流管护理（6）,引流管的位置早期引流管口最高处距离侧脑室1015cm。为维持颅内压稳定，切记：勿过高、勿过低引流的速度及量每日引流量500ml过多易发生电解质紊乱,脑室引流管护理（6）,引流速度的控制早期的控制特别注意引流速度，禁忌：流速勿过快量过多。,脑室引流管护理（6）,引流速度的控制脑室塌陷形成负压吸附硬脑膜下或硬脑膜外血肿脑室系统压力不平衡肿瘤出血小脑中央向上疝入小脑幕裂孔,骤然减压的危险,脑室引流管护理（6）,保持引流通畅引流不通畅的原因（内）颅内压低于120150mmH2O引流管防入脑室过深过长管口吸附于脑室壁小凝血块或碎的脑组织堵塞（外）受压扭曲成角折叠脱落,脑室引流管护理（6）,引流不通畅的处理引流袋放置正常高度在X线下将引流管缓慢向外抽出轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸切记：不可高压注入必要时拔除脑室引流管,脑室引流管护理（6）,引流不通畅的处理引流管不可受压、扭曲、成角、折叠、脱落。,脑室引流管护理（6）,严格遵守严格无菌操作每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌。观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量，脑室引流管放置一般34天，不超过天。,脑室引流管护理（6）,脑脊液的观察与判断正常脑脊液是无色透明、无沉淀。术后1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄。若脑脊液中有大量鲜红色血液，提示脑室内出血。感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样。,脑室引流管护理（6）,拔管护理,夹闭引流管：拔管前一天夹闭引流管了解脑脊液循环是否通畅颅内压是否再次升高夹管后初期：严密观察病情变化判断有无颅内压增高症状若有可暂缓行拔管拔管后：观察有无脑脊液漏必要时给予缝合保持伤口敷料清洁干燥,护理措施（二）,维持正常的体液容量作好呕吐、脱水治疗护理、观察记录24小时出入液量。,护理措施（三）,缓解疼痛有效降低颅内压镇痛,护理措施（四）,1、严密观察病情变化,Glasgow昏迷评分法,护理措施（四）,2、生命体征3、瞳孔4、颅内压监测,护理评价,头痛减轻意识恢复舒适感增强体液平衡生命体征平稳尿比重正常是否出现脑疝出现脑疝是否及时发现处理,急性脑疝,(anxiouscerebral-hernia),脑疝定义,当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。,解剖概要,(anxiouscerebral-hernia),解剖学基础,枕骨大孔,小脑幕切迹处的局部解剖关系,枕骨大孔处的局部解剖关系,病因,颅内血肿各种颅内肿瘤医源性因素颅内脓肿颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿,病理,脑干损伤压迫牵拉小脑幕切迹周围结构脑脊液循环通路受阻,脑疝的临床分型,小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝大脑镰下疝或扣带回疝,脑疝形成示意图,临床表现,小脑幕切迹疝颅内压增高的症状进行性意识障碍瞳孔改变运动障碍生命体征的紊乱,临床表现,枕骨大孔疝,严重颅内压增高生命体征改变出现早意识、瞳孔改变晚四肢肌张力减低、肌力减退,大脑镰下疝病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍,临床表现,处理原则,关键在于及时发现和争分夺