高血压药物管理.ppt

高血压社区规范化管理与药物治疗,卫生部心血管病防治研究中心讲者：刘王明,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,全球高血压状况(WHO),全球10亿高血压患者(中国2亿人）全球710万人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压的危害,血压水平升高,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多:2亿人高血压危害大:是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况-2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患2亿3千万人每年新发脑卒中200万，累计存活700万人每年新发心梗50万，累计存活200万人2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：糖尿病0.33亿人次-恶性肿瘤0.46亿人次-脑血管病0.93亿人次-心脏病1.65亿人次-高血压2.37亿人次-,2003年心血管病医疗费用(亿元),病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04mmol/L、糖尿病(FBG7.0mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）,超重/肥胖,高血压,高胆固醇,首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）,(年),高血压预防,社区健康教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,目的,社区健康教育,利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。,方法,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85cm，女80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化（1992-2002）高血压患病率由27.6%增加到48.8%；65岁组ISH患病率为62%2002年成为高血压的比率(%),1992年基线血压120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg,64%,45%,23%,高血压的危险因素,肥胖：超重：BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2腹型肥胖：WC男85cm；女80cm高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张,饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50,血压测量标准方法,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压的常规检查,初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。,高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。高血压分级：按血压增高水平分为1、2、3级。高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、很高危组。高血压评估的书写模式：写明诊断及血压级别。对危险度是否表述不做规定。,影响预后因素,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中3高5很,危险分层（社区卫生中心可进行15/18项）,危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出血；糖尿病靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,高血压患者的心血管危险分层（简解）,图1对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-12个月,多次测压,SBP140或DBP90,SBP140和DBP80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,5-10qd,络活喜,氨氯地平,46qd,乐西平，司乐平,拉西地平,40q12h,佩尔地平,尼卡地平,3060qd,拜新同，欣然,控释片,10/1020q12h,q8h,舒麦特/尼群地平,尼群地平,2.510qd,波依定，康宝得维,非洛地平,1020q12h,长效心痛定，伲福达,缓释片,1020q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量（mg）用法,常见商品名,药物名称,左旋氨氯地平,施慧达玄宁,2.5-5.0qd,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：1）左心室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重构；4）糖尿病；5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂；白色为优选组合；黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH2003GUIDELINE,ESC/ESH2007GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、百普乐,在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。例如降压0号由利血平0.1mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5mg+硫酸双肼屈嗪12.5mg4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,难治性高血压,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂,高血压急症,处理原则：不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%；2-6h降至160/100mmHg；夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,几分钱几角3元钱35元5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片安内真阿替洛尔拜心同,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。,双向转诊的条件与内容,社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症；难治性高血压。,双向转诊的条件与内容,上级医院转回社区条件：高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。,评估与考核的原则,高血压管理纳入社区卫生常规工作（任务）；由卫生行政部门组织年度评估、考核；按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群体评估与考核；评估考核可分层次进行，区（县）/社区卫生服务中心/站/责任医师均可在相应范围进行年度评估与考核。,评估与考核指标(1),管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%,评估与考核指标(2),血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（降压达标人数/规范管理人数100%高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,社区高血压防治管理流程图,HCC：全国高血压社区规范化管理,培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培训19地区6000名社区医生；共管理15万病人；河北、广东，江苏各20000多例阶段效果：浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%,国家“十一五”科技支撑项目CHIEF:高血压综合防治研究,单位：中国医学科学院阜外心血管病医院课题负责人：王文刘力生主要研究者：朱鼎良林曙光黄峻林金秀唐新华马淑平等150家医院资助单位：国家科技部药品单位：苏州东瑞制药公司,多中心综合干预临床试验,多中心随机、开放、盲终点评估临床试验入选高血压伴心血管危险因素者12,000例入选条件：（同时具备以下4项）1.原发性高血压2.5079岁3.伴有一项或几项心血管病危险因素4.知情同意随访期:3-4年主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）,多中心综合干预临床试验,1降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为A组：CCB+ARBB组：CCB+利尿剂2调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1mmol/L）的患者随机用小剂量他汀10mg/d或常规处理治疗3改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育,-2W02W4W2M3M6M9M12M24M36M,Run-inperiodRandomization,A=Amlodipine安内真；T=Telmisartan安内强D=diuretic（Amiloride2.5mg/hydrochloride25mgpertablet）复方阿米洛利，,CHIEFstudyDesign,W:week；M:month,SBP/DBPtarget140/90mmHgforgeneralhypertensive130/80mmHgfordiabetesornephropathySBP150mmHgforelderlyhypertensive(Dosagewillbetitratedforuncontrolledhypertension),N=12000,2007欧洲高血压指南:单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,中国高血压系列临床研究,试验治疗药CVD危险1987Syst-China钙拮抗剂STONE1993PATS利尿剂2000FEVER钙拮抗剂+利尿剂2006CHIEF钙拮抗剂+ARB？+他汀？,2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%,CHIEF研究早期阶段结果两组8周时的双达标率均超过70%（不加用其他药物）,Controlrate,weeks,70%,安内真+安内强,安内真+安利亚,TO：2008/7/15,42.33%,41.02%,57.72%,56.71%,72.39%,70.40%,77.63%,78.26%,CHIEF研究早期阶段结果两组8周时平均血压即已降到133/81mmHg以下（不加用其他药物）,安内真+安内强,安内真+安利亚,TO：2008/7/15,CHIEF降压方案推荐,对象：中老年高血压，伴心血管危险因素（中、高危）治疗方案（初始量）：安内真2.5mg+安内强40mg，每早1次安内真2.5mg+安利亚半片，每早1次随访调药：随机后第2，4，8，12周各1次研究药最大量：安内真5mg+安内强80mg，每早1次安内真5mg+安利亚1片，每早1次,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；收缩压高，舒张压不高；已发生体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压/D参考建议157观察15-1797试用小剂量利尿剂187初始小剂量降压药150老年降压治疗,HYVET试验,对象：80岁老老年高血压方法:随机双盲安慰剂对照治疗：缓释吲达帕胺1.5mg培多普利单位：欧洲2300例，中国1500例结果：降低卒中率39%和总死亡率21%意义：改写高血压指南,ONTARGET主要结果及HOPE研究主要结果比较,ADAVANCE:降压、降糖净效益,项目（危险下降）降压结果降糖结果总死亡（%）14*7心血管死亡（%）18*12联合终点（%）9*10*大血管事件（%）86微血管事件（%）914*总冠脉事件（%）14*2总肾脏事件（%）21*11*总眼底事件（%）50,卒中,DM终点,DM死亡,微血管病,UKPDS:严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较4800例糖尿病治疗随访10年,*,*,*,*,高血压评估主要流程,新发现高血压：测量非同日3次血压确诊高血压化验检查（尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图）排除继发性高血压危险分层（BP、病史，TOD，RF）分级管理（1，2，3级）治疗：非药物药物,高血压评估治疗主要流程,已诊断明确的1-2级高血压：未用药的高血压：小剂量单药正在治疗的高血压：血压达标维持治疗血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或换药；两种药联合,降压药使用参考方法:低价位,尼群地平10mg20mg2次/日双氢克尿塞6.25mg12.5mg25mg/d复方降压片1-3片，23次/日硝苯地平10mg20mg23次/日阿替洛尔12.5mg25mg1-2次/日卡托普利12.5mg25mg50mg23次/日硝苯地平缓释20mg1-2次/日复方罗布麻12片23次/日珍菊降压片1片23次/日降压0号12片/d,降压药使用参考方法：中价位,国产氨氯地平2.5mg5mg10mg/d国产美托洛尔12.5mg25mg1-2次/日国产依那普利5mg10mg20mg，1-2次/日国产非洛地平缓释5mg10mg/d国产吲达帕胺1.25mg2.5mg/d国产复方阿米洛利半片1片/d国产氯沙坦25mg50mg100mg/d国产缬沙坦80mg160mg/d国产替米沙坦40mg80mg/d,降压药使用参考方法：高价位,合资/外资：氨氯地平2.5mg5mg10mg/d硝苯地平控释30mg60mg/d培哚普利2mg4mg8mg/d吲达帕胺1.25mg2.5mg/d氯沙坦25mg100mg/d缬沙坦80mg160mg/d替米沙坦40mg80mg/d复方制剂,举例：降压药调整,1.轻中度高血压：初诊：首剂小剂量开始中短效药：每1-2周长效药：每2-3周2.血压达标后：长期有效平稳控制血压不要频繁换药不能随意停药,1号：高血压并2型糖尿病,1号病例，女，48岁，工人BMI28kg/m2，BP164/102mmHg心率70次/分，空腹血糖7.6mmol/L。诊断：原发性高血压，2型糖尿病，肥胖,1号病例治疗建议,危险分层：高危治疗原则：立即治疗，降压，降糖1.降压：ACEI：卡托普利2550mg，每日23次；或国产依那普利1020mg,每日2次钙拮抗剂：尼群地平1020mg，每日2次国产氨氯地平510mg,每早一次国产非洛地平5mg，每日一次ARB：氯沙坦50100mg，每早一次缬沙坦80160mg,每早一次利尿剂（小剂量）：吲达帕胺6.251.25mg/d双氢克尿噻12.5mg/d2.控制体重：控制饮食，适当活动，减轻体重3.降糖：二甲双胍0.25,每日3次;达美康40mg,每日2次4其它治疗：小剂阿斯匹林50mg/d,2号：高血压并脑梗塞,2号病例：男，52岁，工人BP158/84mmHg,心率50次/分，脑梗塞后2年，左手活动不灵；ECG：窦缓BMI27Kg/m2诊断：高血压，脑梗塞后遗症，慢性支气管炎,2号病例治疗建议,很高危立即治疗1.降压：尼群地平1020mg，每日2次或双氢克尿噻12.5mg每早1次或卡托普利12.525mg，每日23次或国产氨氯地平2.55mg，每早1次或国产非洛地平5mg,每早一次或氯沙坦50mg100mg，每早1次或缬沙坦80160mg，每早1次2.抗血小板：阿斯匹林75mg，每日一次3.控制体重：注意：不用-阻滞剂,3号：高血压并冠心病,3号病例，男，62岁，干部发作性胸痛3年，加重3天；BP158/96mmHg，心率74次/分，血总胆固醇6.4mmol/L，ECG：ST-T改变抽烟10支/日诊断：高血压，冠心病心绞痛，高胆固醇血症,3号病例治疗建议很高危,1.阻滞剂：国产美托洛尔2550mg，每日2次或国产比索洛尔510mg，每日2次2.ACEI/ARB：卡托普利2550mg，每日23次或依那普利1020mg，每日2次或替米沙坦40-80mg，每早1次3.长效钙拮抗剂：国产氨氯地平2.55mg，每早1次或国产非洛地平5mg，每日1次4.调脂药：辛伐他汀2040mg，每晚1次或血脂康2粒每日12次5.其它：阿司匹林100mg/d；消心痛10mg，34次/日6.戒烟,4号：高血压并血脂异常,4号病例男，50岁，管理人员BP146/92mmHg，心率68次/分血TC6.2mmol/L，TG2.3mmol/L每日饮白酒3两,痛风史BMI26kg/m2,诊断：高血压，血脂异常,4号病例治疗建议（中危）,1.降压：卡托普利12.550mg，每日23次或尼群地平1020mg，每日2次或国产氨氯地平2.55mg，每早1次或氯沙坦50100mg每早1次或缬沙坦80160mg每早1次2.调脂：辛伐他汀20mg，每晚一次或阿托伐他汀10-20mg，每晚1次或血脂康1-2粒，每日1-2次3.限酒：每日饮白酒不超过1两4.控制饮食：限脂摄入，植物油半两/日注意：避免用影响糖脂尿酸代谢的药物-双克，阻滞剂,5号：高血压,5号病例，男，47岁，农民BP158/94mmHg，心率70次/分吸烟2