冠心病二级预防

从指南到临床冠心病的二级预防 成都市第二人民医院心血管内科,张文勇,遵义医学院成都附属医院 成都市心血管介入中心,2015.5.30,众多明星人物死于心肌梗死,2004王均瑶,2005 古月,2005高秀敏,2007侯耀文,2008刘德一,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease,指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞狭窄，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。,“冠心病”是人类健康第一杀手,WHO统计第一位死因就是冠心病,我国冠心病负担沉重，以人为本，改善冠心病患者临床预后意义重大,中国心血管病报告 2013,中国缺血性心脏病患病率,2002-2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,中国缺血性心脏病患病率合计为7.7,冠心病死亡率总体上呈上升趋势,缺血性心脏病患病率（ ）,RCA,LAD,LCX,冠状动脉粥样硬化的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/血栓形成,急性心梗,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压,高血脂， 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,心血管事件,稳定斑块VS易损斑块,急性冠脉综合征（ACS）的分类,冠心病临床分型,无症状性心肌缺血型（隐性冠心病）心绞痛型心肌梗死型 缺血性心肌病 猝死型,二、冠心病常规治疗,1、药物治疗2、心脏介入术（PCI）3、心脏搭桥手术（CABG）,1、冠心病的药物治疗,溶栓药物治疗（AMI）硝酸酯类药物的常规治疗药物抗血小板和抗凝药物治疗受体阻滞剂的应用ACEI CCB药物的治疗强化调脂治疗：他汀类药物其他中药等,2、心脏介入（PCI）治疗,PCI介入治疗是用心导管技术疏通狭窄，甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种治疗方法。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），其后还发展了冠状动脉内支架（Stent）植入术。,PTCA procedure,Coronary stent,a metal tube, coil or continuously connectedelement formed as a cylinder which is designed to keep the dilated artery open.,Stent Placement,急性下壁心肌梗死,3、心脏搭桥手术,是取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。,Cardiac Bypass surgery,三、冠心病的二级预防,冠心病二级预防： 就是指对已经患了冠心病（心肌梗死）的患者经过医生紧急治疗后，就进入了预防再发病阶段-冠心病的二级预防。 二级预防的目的：预防心血管事件再发生。,冠心病二级预防的必要性,冠心病二级预防的紧迫性,20世纪90年代GRACE研究：ACS接受PCI提高一倍，接受药物治疗包括抗血小板、他汀、ACEI、B-block等有所提升ERUOASPIRE I、II、III：冠心病危险因素明显上升，吸烟、肥胖、糖尿病明显增加，高血压控制情况不容乐观。血脂异常控制率并未下降。我国的情况：危险因素的现患率（吸烟率51.7%，高血压63.4%，糖尿病46%，血脂异常40.5%）高于欧美国家，在复发的ACS患者中，吸烟率仍为50%。指南推荐的药物在各级医院使用均有不足，尤其是基层医院。,冠心病二级预防 ABCDE,四、冠心病二级预防的主要措施,Aspirin、 ACEI、 ARBSBetablocker、 Blood Pressure、 BMICholesterol、 Cigarette、 ChinesemedicineDiet、 Diabetes、 DecavitaminEducation、 Exercise、 Emotion,非药物干预 戒烟/控制体重/合理饮食/运动/ 健康教育/情绪药物治疗 降脂/抗血小板/控制血压/糖尿病治疗/ACEI/-阻滞剂,1.非药物治疗,医患沟通,认知,危险因素认知,药物治疗认知,改善？,健康教育,康复治疗,冠心病的认知,症状的识别和处理,家属CPR,冠心病康复病房,非药物治疗：戒烟,吸烟加速既有冠心病的进展、增加新的损伤,戒烟是冠心病患者的强效措施,2.血脂管理GREACE研究：阿托伐他汀平均剂量24mg/d显著降低冠心病患者主要ASCVD风险,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,GREACE为随机对照研究，入选1,600例LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）的冠心病患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg/d（平均24mg/d）或常规治疗，平均随访3年。主要终点：总死亡率、冠脉死亡率、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血运重建和卒中。,相对风险下降,Athyros VG,el al.Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-8.,使LDL-C水平降低至少50%,2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险胆固醇治疗指南,不同他汀药物降胆固醇幅度,指南强调：,长期使用ASCVD不设定基线水平不设定目标值年龄75岁应中效他汀对亚裔或有出血性卒中患者，应谨慎强效他汀（Ib） 个体化方案,3.控制高血压,随着基线风险水平增加，降压治疗使心血管绝对风险下降幅度也相应增加,结论：不管基线心血管风险水平在哪个层次，在相对风险方面降压治疗提供相似的保护作用，但是随着基线风险增加，心血管绝对风险的下降幅度也相应的增加。,2014年8月柳叶刀荟萃分析BPLTTC（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration）,指南推荐血压管理是冠心病防止的重要部分,稳定性冠心病的高血压患者血压控制目标,达标,4.血糖控制,糖尿病是冠心病事件的独立危险因素，是冠心病的等危症，严重影响预后严格控制血糖可降低MI后死亡率（DIGAMI Trial）ACCORD/ADVANCE/VADT等并未显示获益HBA1C7%（ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南2006）个体化干预目标（ACC/AHA2011 update）,5.抗血小板治疗,阿司匹林：冠心病抗血小板的基石,氯吡格雷在二级预防中的作用,冠心病抗血小板治疗,阿司匹林：所有非禁忌症患者，75-150mg 终身服用氯吡格雷：ACS或PCI术后联合：12月 阿司匹林不耐受患者：替代治疗替格瑞诺：强效速效抗血小板治疗，所有中高危患者应该使用,6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 扩张血管降低了心脏前、后负荷 抑制醛固酮的合成，减轻钠水储留 改善心肌重塑 抑制了AMI心肌细胞调亡 抑制了交感神经的过度激动,ACEI用于心梗后治疗的循证医学证据,早期干预试验（发病时间48h）,CONSENSUS IIGISSI 3ISIS 4CCS-1SMILE,总死亡率,ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南（2011 update）,ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不能耐受的替代,Circuration.2011 Nov29；124（22）：2458-73,2013.1. circuration,7.-阻滞剂,心率减慢，心肌收缩力下降，血压下降，降低心肌氧耗、增加冠脉血供增加心内膜下缺血心肌血液再分布改善心肌能量代谢缓解心绞痛抗心律失常,降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心脏死亡率和总死亡率,-阻滞剂的应用,无ACS或心功能不全的冠心病患者，趋于保守有循证医学