鼻科麻醉-陈莲华.ppt

全身麻醉和控制性降压在鼻内镜外科的应用、麻醉选择、局部麻醉：前筛神经、蝶腭神经感觉支部位于鼻中隔和侧壁，浸透局麻药丝线填塞鼻腔10min，黏膜下注射局麻药增强麻醉作用患者需要配合，复杂手术局的麻醉浸润深度不足。 局麻药加肾上腺素可引起术中渗出减少的血压上升和心律失常，老年人和伴心血管疾病患者应慎重使用的麻醉选择、全麻意识消失、止痛完全、吞咽无反射控制性降压可提供鲜明视野，阻止血液进入呼吸道。 术前评价、气道评价：鼻腔通气不良，伴有影响口罩通气的扁桃腺/腺样体肥大，口罩通气困难，特别是诱导肌松药的使用后，喉部肌肉松弛、塌陷，伴有肿胀的扁桃腺，更重的气道闭塞，口罩通气不能维持。 肥胖、颈根短、下颌小、舌体肥厚、咽软组织负担、腺样体面部等麻醉插管困难的术前评价气道阻塞者，应避免镇静催眠系统术前给药，减少呼吸道分泌物，因此在麻醉诱导前可以投用抗胆碱类药物。 术前评估、过敏史对哮喘病史和治疗情况，尤其是最近深入了解上呼吸道感染史的呼吸道反应性高，麻醉插管和拔管时可能发生喉痉挛、支气管痉挛，出现插管和拔管后低氧血症，容易发生小儿。 术前给予充分的药物治疗(包括抗生素、激素、痉挛平喘药等)，原则上感染治愈后3周应手术的手术可能是阻断呼吸道感染的唯一方法，因此发热、脓DT应考虑延期手术。 只有轻度咳嗽和流鼻涕，肺部听诊无明显呼吸道感染征象，适当缓解指征。 术前评价，凝血功能对患者有无血液病家族史、异常出血史(例如拔牙后出血不止，经常性皮肤青紫斑等)的上呼吸道感染较多的患者，最近应服用解热镇痛药，查询是否检查血小板功能凝血酶原时间、部分凝血产酶时间等凝血功能指标。 麻醉诱导、鼻腔通气闭塞、舌体肥厚或老年无牙者插管应常设口腔通气道，选择口罩应保持正压通气的带气囊气管，以免血液流入气道。 必要时使用异形管和钢丝强化管，使用管的扭曲不受压迫的径向面罩通气时，必须堵塞线条，以免血液流入气道，维持麻醉，保持充分的麻醉深度， 止痛完全的突然身体活动可能会引起手术失误的重要结构(视神经)，一些应进行控制性降压以确保刹车的手术领域的手术可能会大量出血(如鼻咽纤维血管瘤摘除术)，注意补充血容量， 测量血红蛋白与血细胞的压积，必要时应输血，麻醉复苏，鼻、口、咽血完全清除，患者完全意识到，咽反射恢复，偏向低头一侧拔管，血液不能被错误地吸入气道，术后鼻腔内的线条堵塞，鼻腔无法通气，因此， 术后镇痛要慎重，确保患者清醒，舌根后不要阻塞呼吸道，必须充分考虑药物对呼吸道通畅的影响。 全麻药：作用于中枢神经系统引起暂时意识消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和某种程度的肌肉松弛的药物。 分类：吸入麻醉药物和静脉麻醉药物。 吸入麻醉药物：通过用呼吸器和肺吸血而引起麻醉作用的药物，有挥发性液体和气体吸入麻醉药物两种。 静脉麻醉药：静脉给的全身麻醉药。 麻醉药物的选择，鼻内镜吸入麻醉药物的应用，吸入麻醉药物的药理作用：中枢神经、循环、呼吸、骨骼肌和子宫平滑肌。 中枢抑制作用：意识、痛觉等各种感觉和神经反射暂时消失，达到麻醉、镇痛和一定程度的肌肉松弛。 循环抑制：抑制心肌收缩力，扩张外周血管，降低血压，降低压力感受器的敏感性。 氟代烷基、氨基氟醚基、异氟醚基、七氟醚基、七氟醚基。鼻内镜吸入麻醉药物的应用，吸入麻醉药物引起血压下降的原因：血管扩张，外周阻力下降； 抑制(异氟醚、七氟醚)心肌收缩力、降低心输出量(氟烷烃、安氟醚)在鼻内窥镜手术中使用吸入麻醉药进行控制性降压时，选择异氟醚和七氟醚是最合理的，可以更好地维持组织和重要器官的灌流。 鼻内窥镜静脉麻醉药物的应用、静脉麻醉药物的药理作用：抑制中枢神经、循环、呼吸、骨骼肌松弛，各种静脉麻醉药物的药理作用机制不同分类：巴比妥类(硫喷妥钠)、非巴比妥类(咪唑安定、乙酰、丙泊酚、氯胺酮)、鼻内窥镜静脉麻醉药物的应用、 异丙酚(propofol，异丙酚):效果快，麻醉平稳舒适，清醒快，完全无镇痛作用的临床剂量呼吸抑制作用轻微，对暂停呼吸循环功能有一定影响，血压下降程度降低与剂量、患者循环容量及心功能状态有关的血压机制外周血管扩张诱发的反射性心动过速较少，相反由于迷走神经张力的增加心动过速减慢。 鼻内镜镇痛药的应用，芬太尼类麻醉性镇痛药：芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼； 中枢神经系统：作用于中枢阿片受体达到强镇痛效果的循环系统：低血压与心动过速有关，中枢交感神经输出受到抑制的呼吸系统：呼吸驱动力、时间、呼吸肌活动有影响，呼吸中枢对二氧化碳反应的敏感性降低。 鼻内镜镇痛药的应用，瑞芬太尼作为阿片受体完全激动剂的镇痛作用强的超短效阿片，峰时间仅1min的独特代谢机制非特异性酯酶水解，半衰期不受持续进口时间影响的剂量依赖性心率、血压、 无降低心率剂量依赖性抑制呼吸的术后呼吸抑制，当然停药后也无术后镇痛作用。 鼻内镜手术麻醉方案的选择是静脉麻醉(TIVA )中完全采用静脉麻醉药及其辅助药物对患者进行麻醉的方法。 优点：良好维持血流动力学稳定，麻醉苏醒快速稳定，术后恶心呕吐发生率低，无手术室环境污染等。 鼻内窥镜手术麻醉方案的选择、靶向注射技术(TCI ) :根据药代-药效动力学理论，计算机模拟药物体内过程，控制药物注射泵，准确调节血药浓度和效应部位浓度比预期值稳定的麻醉药物血药浓度， 一定的麻醉深度推荐：异丙酚瑞芬太尼的优点：效果快，血流动力学平稳，麻醉深度容易调节，停药后可预测清醒时间的缺点：价格高。 鼻内镜手术麻醉方案的选择，仅吸入麻醉(VIMA )代表药物七氟醚的血气分配系数低，诱导快，清醒快，循环抑制轻，不增加不易引起心律失常的脑血流量和颅内压，降低脑耗氧量具有一定肌肉松弛作用的呼吸道刺激小，松弛气管平滑肌，可用于麻醉诱导和维持麻醉鼻内窥镜手术麻醉方案的选择、七氟醚吸入麻醉具有鼻内窥镜手术的优点：术前评价气道阻塞者、七氟醚吸入诱导，保留自主呼吸下插管，避免使用肌松药后插管缺氧的危险诱导快、觉醒快、可用于短平快速麻醉的控制性血压降缺点：选择诱导技术不当、患者不能接受的诱导时使用高流量、污染手术室环境的鼻内窥镜手术麻醉方案，利用静吸复合麻醉效果快、诱导平稳、吸入麻醉深度容易控制的静脉麻醉和吸入麻醉各自的优点，维持静脉麻醉诱导、吸入麻醉或静吸复合麻醉建议：异丙酚静脉诱导七氟醚吸入复合瑞芬太尼静滴控制性降压，控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用，定义：利用药物和麻醉技术积极降低动脉血压，控制在一定水平叫控制性降压。 目的减少手术区出血，降低大血管内张力，控制高血压危象。 应用于鼻内镜手术：减少手术区渗透，清晰手术视野，有利于手术进行的要求：具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力，麻醉平稳，与手术人员充分配合，确保安全。 实施控制性降压的基本原则，保证组织器官的注血量MAP=COSVR，降压时主要降低SVR，尽量避免对CO的影响。 组织灌注流量=血压(血管半径)4/8血粘稠度血管长度如果血管半径增加1倍，则组织灌注流量可增加16倍。 因此，血压适度降低，组织灌注流量可通过扩张血管维持正常血管内容量。 实施控制性降压的基本原则，保证组织器官血液注入量维持正常血管内容量，尽量准确估算术中出血量，注意控制性降压期间不发生低血容量。 控制性降压期间适当输液血液稀释，降低血粘度，提高单位时间组织灌注速度。 经常观察控制性降压效果的手术区渗血量明显减少，但仍有微量渗血，表现红润湿润的手术区苍白干燥时，应调整血压水平。 关注实行控制性降压的基本原则，控制降压幅度和时间的一般患者，降低30%的基础值可达到减少渗血的目的。 常用指标： MAP在5065mmHg范围内。 MAP下降到50mmHg血量减少50%，但不仅要以血压下降的数值和手术区不出血为控制性降压指标，降压程度/幅度还要参考心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指标进行综合测量。 实施控制性降压的基本原则，吸入全麻药：剂量依赖性降低血压、异氟醚、七氟醚的血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠作用于血管平滑肌，效果快、消失快、控制性强的肾上腺素受体阻滞药：艾司洛尔、柳氨薄板心定； Ca2通路阻断剂：尼卡地平等神经节阻断剂：六氢卡宾季胺、三甲基噻吩。实施控制性降压的基本原则，实施控制性降压的基本原则，基本监测： BP、HR、SaO2、ECG、尿量微循环观察：皮肤四肢干燥，末梢循环无淤滞现象，长时间使用充满毛细血管的硝普钠的患者，监测动脉血气和酸碱值降压期间肺内分流量和无效腔量增加，通气量不足，供氧必须充分(吸入空气氧含量 50% )，湿气量和分通气量略大于正常值，PETCO2在正常范围内的CO2积累、呛咳、挣扎、恶气和呼吸道部分阻塞，不仅增加了降压的难度，也增加了低血压实行控制性降压的基本原则，控制性降压的注意事项是，气管内插管麻醉下降压安全的降压标准是渗透血减少，不应以没有