麻醉(本科教程2012-).ppt

,第七章麻醉,第一节绪论麻醉（anesthesia）：感觉丧失，即指应用药物或其它方法消除手术时的疼痛。临床麻醉的目的：消除疼痛；保障安全；创造条件。现代麻醉学内容：临床麻醉；急救复苏；重症监测治疗；疼痛治疗。,临床麻醉方法分类全身麻醉吸入全身麻醉；静脉全身麻醉局部麻醉表面麻醉；局部浸润麻醉；区域阻滞；神经阻滞椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻，又称脊椎麻醉）；硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）；骶管阻滞；（腰麻-硬膜外腔联合阻滞）复合麻醉基础麻醉,第二节麻醉前准备和麻醉前用药,一、麻醉前病情评估麻醉前访视病人：麻醉前13天访视病人。访视目的：掌握有关病史、体检和精神状态的资料；指导病人熟悉有关麻醉问题，解决病人焦虑心理；与外科医生和病人之间取得一致的处理意见。,ASA病情分级,分级ASA标准正常健康有轻度系统疾病有严重系统疾病，日常活动受限制，.但尚未丧失工作能力有严重系统疾病，已丧失工作能力，.并且经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24h的.濒死病人,二、麻醉前准备事项（一）纠正或改善病理生理状态贫血病人，使得血红蛋白80g/L，白蛋白30g/L凡有心衰史，心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗合并高血压者，控制收缩压180mmHg，舒张压100mmHg合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖8.3mmol/L,尿糖（），尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；如需立即手术者，可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。,（二）心理方面的准备（三）胃肠道的准备成人：禁食8-12h,禁饮4h；小儿：禁食（奶）4-8h,禁水2-3h（四）麻醉设备、用具及药品的准备,三、麻醉前用药,目的：1、消除紧张、焦虑、恐惧情绪；2、提高痛阈；3、抑制呼吸道腺体分泌；4、消除不良反射。药物选择：根据麻醉方法和病情选择用药，包括药品种类、用量、途径、时间。常用药物安定镇静药：咪达唑仑（midazolam）,催眠药：苯巴比妥，肌注：0.1-0.2g镇痛药：吗啡抗胆碱药：阿托品(atropine),肌注：0.01-0.02mg/Kg,小结,1、临床麻醉的目的：消除手术时的疼痛；保障病人的安全；为手术创造条件。现代麻醉学内容：临床麻醉；急救复苏；重症监测治疗；疼痛治疗；2、临床麻醉方法分类：全身麻醉；局部麻醉；椎管内麻醉；复合麻醉；基础麻醉；3、麻醉前病情评估，ASA病情分级，分为五级；4、麻醉前准备事项：贫血病人的麻醉前准备；合并高血压病人的麻醉前准备；糖尿病患者的麻醉前准备5、根据麻醉方式和病情选择麻醉前用药。,思考题,1、ASA病情分级标准？2、贫血病人的麻醉前准备要求？3、合并高血压病人的麻醉前准备要求？4、合并糖尿病病人的麻醉前准备要求？5、麻醉前胃肠道的准备要求？6、根据那些情况选择麻醉前用药？预习：椎管内麻醉,第四节局部麻醉,概念:局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使之所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。一、局麻药的药理（一）化学结构和分类化学结构组成：芳香族环、胺基团、中间链中间链：酯链或酰胺链局麻药分类：酯类局麻药：普鲁卡因（procaine）、丁卡因（tetracaine）等酰胺类局麻药：利多卡因(lidocaine)、布比卡因(bupivacaine)、左旋布比卡因、罗哌卡因(ropivacaine)等,（二）理化性质和麻醉性能,普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质离解常数（pKa）8.98.57.88.18.1脂溶性低高中等高高血浆蛋白结合率%5.876649594麻醉性能效能弱强中等强强弥散性能弱弱强中等中等毒性弱强中等中等中等起效时间表面麻醉慢中等局部浸润快快快快神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（h）0.75-12-31-25-64-6一次限量（mg）100040表100表15015080神400神pKa越大，起效时长，弥散性能差。脂溶性越高，效能强。结合率越高，用时长。,（三）吸收、分布、生物转化和清除1、吸收血管收缩药的作用：减慢药液吸收速度，延长药液作用时间，减少毒性反应。2、分布布比卡因(bupivacaine)和罗哌卡因不容易透过胎盘屏障分布至胎儿。3、生物转化和清除酰胺类局麻药：肝功能不全病人用量应酌减（四）局麻药的不良反应局麻药的毒性反应：对中枢神经系统的影响对心血管系统的影响，主要是抑制主要表现：轻度毒性反应，有嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状；重则意识丧失，面肌震颤，抽搐，呼吸心跳停止。,毒性反应的预防：一次用量不超过限量；注药要回抽；据情减量；加肾上腺素；麻醉前用药。毒性反应的治疗：停药，吸氧；对于轻度毒性反应应用地西泮；对于抽搐应用硫喷妥钠，对于抽搐反复发作应用肌松剂，并行气管插管及人工呼吸；对低血压和心率减慢的处理，一旦呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。高敏反应：用小量局麻药即出现毒性反应症状。局麻药的过敏反应（变态反应）：对酯类局麻药过敏比较多局麻药的过敏反应：使用少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及生命。,（五）常用局麻药,普鲁卡因（奴佛卡因，procaine）:弱效、短时效丁卡因（地卡因，tetracaine）：强效、长时效利多卡因(lidocaine)：酰胺类局麻药，中效、中时效布比卡因(bupivacaine)：强效、长时效左旋布比卡因:与布比卡因相似罗哌卡因(ropivacaine):与布比卡因相似,二、局麻方法,（一）表面麻醉（二）局部浸润麻醉（三）区域阻滞（四）神经阻滞1、臂神经丛阻滞：肌间沟径路；锁骨上径路；腋径路,臂神经丛阻滞麻醉图例,臂神经丛阻滞麻醉图例,2、颈神经丛阻滞深丛阻滞浅丛阻滞3、肋间神经阻滞4、指（趾）神经阻滞指根部阻滞掌骨间阻滞,阻滞麻醉图例,棘突间隙（正中面）穿刺图,小结1、局麻药的药理、化学结构和分类，局麻药的理化性质和麻醉性能，局麻药的吸收、分布、生物转化和清除；2、局麻药的毒性反应及其防治；3、常用局麻方法：表面麻醉；局部浸润麻醉；区域阻滞；神经阻滞。,1、酯类局麻药和酰胺类局麻药有哪些？2、丁卡因、利多卡因和布比卡因一次限量是多少？3、局麻药的毒性反应的预防和治疗方法有哪些？预习：心肺脑复苏,心肺脑复苏,一、概述复苏：抢救各种重危病人所采取的措施称为复苏。心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)，三个阶段：初期复苏(basiclifesupport,BLS)：是呼吸、循环骤停时的现场急救措施。任务和步骤是ABC。后期复苏(advancedlifesupport,ALS)：是初期复苏的继续，是借助器械、设备、技术、知识以争取最佳治疗效果的复苏阶段，内容：BLS；建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测ECG，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失调；采取一切必要措施（药物、AED）维持循环功能稳定。复苏后治疗(post-resuscitiontreatment,PRT)防治多器官衰竭和缺氧性脑损伤。维持呼吸和循环功能的稳定。,心肺脑复苏4个重要环节1、早期识别和启动紧急医疗服务系统（EMS）2、早期进行CPR3、早期电除颤，对室颤（VT）和无脉室速（VF）引起的心跳骤停，早用自动除颤器（AED）4、早期由专业人员进行高级生命支持,二、初期复苏(BLS),任务和步骤：A（airway）B（breathing）C（circulation）（一）人工呼吸判断呼吸是否停止：首先保持呼吸道通畅，听或感觉口鼻气流，看胸廓起伏。胸廓无起伏无气流，应立即进行人工呼吸。实施：A，仰头举颏法人工呼吸方法：徒手人工呼吸法，口对口（鼻）；器械人工呼吸法B：2次，潮气量500600ml。有心跳者，成人，R1012次/min。当人工气道建立后，2人进行CPR时，R810次/min,（二）心脏按压心脏停搏可表现为三种类型：心室停顿：心脏完全处于禁止状态心室纤颤：心室呈不规则蠕动而无排血功能电-机械分离:ECG显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。诊断呼吸循环骤停：从神志、大动脉搏动（颈动脉、股动脉）、自主呼吸三点判断。心脏按压：胸外心脏按压，心泵机制，胸泵机制开胸心脏按压,1、胸外心脏按压方法（演示、说明动作要领、练习）按压部位：胸骨下1/2处按压幅度：4-5cm（成人）按压:松开1:1按压频率：100次/min对于成人患者，1或2名施救者按压:人工呼吸30:2对于儿童或婴儿，1名施救者按压:人工呼吸30:2对于儿童或婴儿，2名施救者按压:人工呼吸15:2胸外心脏按压最常见并发症：肋骨骨折；肋骨骨折可损伤内脏,2、开胸心脏按压适应症：（1）胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉破裂需体外循环，发生于开胸手术。（2）胸外心脏按压效果不佳，10min。在手术室内，在胸外心脏按压的同时，积极准备，准备就绪而胸外心脏按压无效，应立即实施。,新旧指南CPR主要修订内容对照,2005指南2010指南识别心脏骤停在开放气道，评估呼吸，检查脉搏应在10s内完成，若没有进行人工呼吸及检查脉明显摸到脉搏，则开始胸外按压脉搏后，实施胸外按压操作程序开放气道，人工呼吸，CAB。但对于新生儿仍用ABC，胸外按压（ABC）明显心脏病因致心脏骤停，用CAB按压频率100次/min100次/min按压深度成人4-5cm5cm儿童1/3-1/2胸廓前后径1/3胸廓前后径，5cm婴儿1/3-1/2胸廓前后径1/3胸廓前后径，4cm,三、后期复苏(ALS),内容：继续BLS；利用设备和技术建立维持肺泡通气和循环功能；监测ECG；识别和治疗心律失常；建立静脉输液；调整体液、电解质和酸碱平衡失调；采取措施（药物、电电除颤）维持循环稳定。（一）呼吸道管理托下颌方法，放置口咽通气道、鼻咽通气道，气管插管，气管切开（二）呼吸器应用简易呼吸器，呼吸机（三）监测ECG、CVP、呼吸、循环、肾功能（四）药物治疗肾上腺素，首选，1mg/次血管加压素，为一种抗利尿激素阿托品（五）体液治疗,（六）心室纤颤和电除颤电除颤是治疗室颤唯一方法。电除颤：以一定量的电流冲击心脏使室颤终止。自动体外除颤器（AED）。双向波电除颤用150200J，单向波电除颤用360J。（七）起搏起搏器：以电刺激波激发心肌收缩。治疗严重心动过缓、房室传导阻滞。,四、复苏后治疗(PRT),任务：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤（一）维持良好的呼吸功能有通气或氧合功能障碍者，应进行机械通气。血气分析。（二）确保循环功能稳定血流动力学监测，如ECG、有创动脉压、CVP、尿量等。（三）防治肾衰竭肾功能监测。（四）脑复苏防止缺氧性脑损伤。治疗：脱水，降温，肾上腺皮质激素的应用。脱水治疗以渗透性利尿为主。应用快速利尿药（如速尿）。应用甘露醇。,1、初期复苏(BLS)任务和步骤？2、后期复苏主要措施有哪些？,第五节椎管内麻醉,概念将局麻药注入蛛网膜下腔或/和硬脊膜外腔，产生下半身或部位麻醉。根据局麻药注入的腔隙不同，分为：蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻，又称脊椎麻醉）硬膜外腔阻滞（包括骶管阻滞）腰麻-硬膜外腔联合阻滞优点：病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松效果好缺点：对生理功能有一定的扰乱，不能完全消除内脏牵拉反应,学习本课目的：,了解椎管内麻醉的基本知识重点：掌握椎管内麻醉的生理变化,一、椎管内麻醉的解剖基础,从以下6点复习（一）脊柱和椎管脊柱由脊椎重叠而成。脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有上下椎孔连接在一起即成椎管。（图）,脊柱弯曲图,（二）韧带按穿刺方法的不同，从外向内，其层次为：直入法：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带侧入法：皮肤、皮下组织、肌肉、黄韧带黄韧带致密坚韧，针尖穿过时有阻力，穿过后有落空感。（图）,棘突间隙（正中面）穿刺图,（三）脊髓、脊膜与腔隙椎管内有脊髓。脊髓下端：成人终止于L1椎体下缘或L2上缘。新生儿终止于L3下缘，随年龄增长而逐渐上移。脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。蛛网膜下腔：软膜与蛛网膜之间的腔隙，内有脑脊液。硬膜外腔：硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜）之间的腔隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管。硬膜下腔：硬脊膜与蛛网膜之间的一潜在的腔隙。（图）,椎管横断面图,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜,硬脊膜、蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构，可以突进或穿透根硬膜。（图）根硬膜、根蛛网膜和根软膜示意图,根硬膜、根蛛网膜和根软膜示意图,（五）骶管为骶骨内的椎管腔。（六）脊神经共31对，C8对，T12对，L5对，S5对，Co1对。,二、椎管内麻醉的机制及生理,（一）脑脊液比重：1.0031.009（二）药物作用部位腰麻时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。硬膜外阻滞时，局麻药作用的途径可能有：1）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；2）局麻药渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；在椎间孔处透入神经鞘膜作用于脊神经根；3）直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔。,（三）麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：感觉神经被阻滞后，用针刺法测定的皮肤痛觉消失的范围。,（四）椎管内麻醉对生理的影响,1、对呼吸的影响如胸脊神经被阻滞，肋间肌大部分或全部麻痹，致胸式呼吸减弱或消失。如膈肌同时麻痹，腹式呼吸减弱或消失，则将导致通气不足甚至呼吸停止。,2、对循环的影响（1）低血压椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使小动脉舒张而周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心输出量下降，而导致低血压。其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。,（2）心率减慢由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。在高平面阻滞时，心脏加速神经也被阻滞，则可引起心动过缓。3、对其他系统的影响椎管内麻醉时，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。,学习本课目的：,了解蛛网膜下腔阻滞的操作要点适应症禁忌症并发症,三、蛛网膜下腔阻滞,spinalblock概念：将局麻药注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。（一）分类根据给药方式、麻醉平面和局麻药液的比重分类。1、给药方式可分为单次法和连续法2、麻醉平面低平面腰麻：阻滞平面T10中平面腰麻：阻滞平面T10高平面腰麻：阻滞平面T43、比重,（二）腰麻穿刺术,1、体位2、定位3、消毒、铺巾4、局麻5、穿刺6、注药,直入法与侧入法示意图,（三）常用局麻药1.普鲁卡因2.丁卡因3.布比卡因,(四)麻醉平面的调节影响麻醉平面的因素很多：局麻药的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲，穿刺间隙、病人体位、注药速度等。（五）并发症1.术中并发症（1）血压下降、心率减慢（2）呼吸抑制（3）恶心、呕吐,2.术后并发症（1）腰麻后头痛（2）尿潴留（3）化脓性脑脊膜炎（4）腰麻后神经并发症：脑神经麻痹粘连性蛛网膜炎马尾丛综合征,（六）适应证和禁忌证,适应证：23小时以内的下腹部及其以下部位手术。禁忌证：1）中枢神经系统疾患2）休克3）穿刺部位有皮肤感染4）脓毒症5）脊柱外伤或结核6）急性心力衰竭或冠心病发作。7）其他,学习本课目的,了解硬膜外麻醉的操作要点适应症禁忌症并发症,四、硬膜外阻滞,Epiduralblock概念（一）硬膜外穿刺术硬膜外穿刺示意图,（二）常用局麻药和注药方法（三）麻醉平面的调节（四）并发症1.术中并发症（1）全脊椎麻醉（2）局麻药毒性反应（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐,2.术后并发症（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿（5）导管拔出困难或折断(五)适应证和禁忌证,五、骶管阻滞,概念：（一）骶管穿刺术（二）常用麻醉药（三）并发症,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞,特点：方法：,麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,一、麻醉期间的监测和管理保持呼吸功能正常：PaO2PaCO2血PH在正常范围保持循环功能的稳定：血压、脉搏记录呼吸、手术步骤、出血量、输血量、用药密切观察全身情况,二、麻醉恢复期的监测和管理,（一）监测（二）全麻后清醒延迟的处理（三）保持呼吸道通畅（四）维持循环系统的稳定（五）恶心、呕吐的处理,第三节全身麻醉,概念:中枢神经系统抑制，表现：神志消失，痛觉丧失，遗忘，反射抑制，肌松。抑制可逆。一、全身麻醉药（一）吸入麻醉药（二）静脉麻醉药（三）肌松药（四）麻醉性镇痛药,（一）吸入麻醉药多为卤素类最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）氧化亚氮（笑气，N2O），MAC105%，维持5070%恩氟烷，MAC1.7%,维持0.52%异氟烷，MAC1.15%,维持0.52%七氟烷，MAC2%,维持1.52.5%,（二）静脉麻醉药优点：诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。硫喷妥钠：为超短效巴比妥类静脉全麻药，20S入睡，临床应用：全麻诱导；短小手术；控制惊厥；小儿基础麻醉氯胺酮：3050S意识消失，镇痛，12mg/kg,iv咪达唑仑