急性脑梗塞案例

综合病例下站点式护理技能竞赛题（良肢位的摆放）题干内容（主动提供给选手）护理行为模拟患者设置（选手有询问或有操作则提供，反之则不提供！）考点（本栏提供给评委）考点类别站点一患者霍某，男 ，50岁，急性脑梗塞。因突发左侧肢体3小时无力入急诊科，伴头晕，头痛，神志嗜睡，急诊时患者左侧肢体肌力0级，经急诊处理后，患者病情平稳。转入我科的神志清楚，无诉头晕，左侧肌力恢复到2级，测量生命体征：体温36.4，HR 100次/分，R25次/分，BP185/118mmHg，血氧95%。请选手根据所提供的资料进行针对性病史采集和病情的初步评估。1、自我介绍： 2、问诊内容：(1) 患者的名字、意识状态(2) 最近有无出现头痛头晕情况？(3) 最近肢体活动情况，有无外伤病史？(4) 有无高血压及糖尿病病史，以前有无中风过？(5) 患者的心理状态及需求、文化程度？(6) 患者大小便情况？(7) 评估头痛疼痛程度：0分不痛，轻度疼痛：1-3分，中度疼痛：4-6分，重度疼痛7分3、复测测量生命体征4、体查：从头到脚评估（1）患者头肩部运动情况（2）患者左侧上下肢体皮肤感觉（3）患者左侧与右侧上下肢肌力级别（4）患者左侧肌张力5、初步评估病情：病情暂时较稳定，同患者和家属沟通。标准患者负责回答护士询问：1、自诉：在工地做工时突然左侧肢体无力，持物无力，站稳欠佳，行走不稳，右侧肢体正常，伴头晕。2、患者文化程度高中，自诉高血压8年，未规律服药，无中风病史。3、体温36.8，HR92次/分，R22次/分，BP175/99mmHg, SPO297%。4、体查：患者肥胖，患者左侧肢体肌力2级，肌张力差，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，疼痛评分：3分。4、问排便情况：大便三天一次，小便正常。1.病史采集，收集资料（1）问诊：异常情况需复述（2）测生命体征（3）体查：左侧肢体肌力级别（4）报告疼痛评分结果2.选手通过病史采集，对患者病情进行初步评估及处理（指导患者卧床休息以及生命体征的监测）临床评估1(1)针对性采集病史(2)体格检查(3)初步评估及处理人文关怀1站点二患者家属发现患者的左侧肢体肌力降低到0级，意识状态清楚，无法抬起，无法自主运动，意识状态清楚，医生到达床边，查看患者情况，下达医嘱，心电监护监测患者生命体征。医生到达，护士ISBAR交班模式汇报患者目前的病情：（I-身份，S-病情，B-背景，A-评估，R-建议）1、药房送药2、询问患者姓名、出生年月日，进行PDA扫描，执行医嘱。3、心电监护。4、同患者解释病情，患者家属可以理解并配合治疗。患者家属情绪紧张，按铃呼叫护士。提供：HR124次/分，R24次/分，BP199/102mmHg，SPO299% 。1、呼叫医生及时、正确，准确及时汇报病情。 临床评估及判断22、规范执行口服给药。知识点1:医嘱执行3、规范连接心电监护，正确设置报警参数。操作技术14、选手与患者家属沟通有效，体现人文关怀。人文关怀2站点三生命体征平稳，HR85次/分，R20次/分，BP145/96mmHg，SPO299%，左侧肌力同之前一样。协助患者取患侧肢体良肢位摆放：1、 患侧卧位：患侧肢体在下方。1) 头颈部：枕于舒适位，略屈曲，躯干后背部放置枕头支撑。2) 患侧上肢：患侧前伸(与躯干不小于90)肩部向前、患肩屈曲、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、掌心向上、五指外展，健侧置于身体上。 3) 患侧下肢：患侧在后，髋伸展、膝略屈曲，踝关节背伸，保持90。健侧髋、膝均屈曲，置于身前枕头上。（确保肩胛骨处于向前位，防止肩胛骨回缩及受压）。2、护士对患者及患者家属采取患侧卧位的健康宣教及作用：1) 进行针对卧床病人的良肢位摆放的患者，保持其良好的功能而将其摆放在一种姿势或者体位，是预防早期抗痉挛的重要措施，是一种治疗体位。2) 良肢位的摆放有利于防止压疮的发生，减少局部组织受压。3) 预防肢体关节挛缩，减少痉挛，利于康复锻炼。4) 维持良好的血液循环，以及减轻肢患侧肢体的水肿，预防关节畸形以及废用综合征。注意事项：1) 每隔2小时需翻身一次，定时变换体位。2) 保持患侧肢体向前伸展时，不能直接牵拉患侧上肢，以免对患侧肩关节造成损伤。护士对患者及患者家属进行患侧肢体相关的功能被动训练：1) 上肢双举训练、腕关节背伸和屈曲;握拳运动;肘关节屈伸、旋前、旋后;肩关节内旋、外旋。2) 下肢膝关节屈伸、踝泵运动(踝关节的背伸、趾曲、内翻、外翻)1、患者家属不完全掌握患侧肢体良肢位的摆放，护士每次协助患者转换体位时进行相关指导。2、患者家属不完全知晓对其患侧肢体采取良肢位摆放的宣教、作用、以及注意事项，护士每次协助患者转换体位时进行相关告知。3、患者家属掌握患侧肢体的被动运动的基础训练。1、体位符合要求。操作技术22、根据病情指导患者家属正确的摆放患侧肢体良肢位交待健康宣教、作用、注意事项。人文关怀33.根据病情指导患者家属对患者进行被动运动。人文关怀4小结连接好心电监护和良肢位摆放结束，根据医嘱，做好生命体征的及患者肌力的监测，指导多饮水，多卧床休息，保持情绪稳定，Q2H协助患者翻身。1、口述整理患者及床单位。2、口述：（1）请持续监测生命体征并做好进一步的检查。（2）做好交班1、患者家属理