AMI的急救和现代治疗.ppt

急性心肌梗塞的急救和现代治疗,AMI的病理生理,冠脉斑块破裂血小板聚集、血栓形成冠状动脉急性闭塞心肌坏死恶性心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、ReMI；心功能低下、心衰心律失常、猝死,死亡,AMI诊断：典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常因此，持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现：急性肺水肿以晕厥为首发表现：AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现：AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现：伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤：胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛:胸痛30min，含NTG未恢复者；年龄80PACT研究60min造影开通率tPA50mg60Placebo34TIMIIII级血流率挽救性PTCA77直接PTCA79Speed研究：62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%,从冠脉再通到心肌再灌注,IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、保护MI区功能，降低病死率IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心肌再灌注支架植入后，可出现血流受损（30%）IRCA再通达TIMIIII级血流，也不一定达到完全心肌再灌注,评价心肌再灌注的指标,TIMI血流(0、I、II、III级)TIMI血流帧数(TIMIFrameCount，TFC）心肌显影(MyocardialBlush)ECG上抬ST段回到等电位线Doppler导丝血流频谱心肌声学造影（ContrastEcho),ECGST段迅速回落(STresolution),间接反映心肌灌注好坏。ST段回落50%对50%，在多因素分析中比TIMI血流能更好预测死亡。,影响心肌灌注的因素,微血管血栓栓塞(包括血小板聚集）微血管痉挛微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应）微血管完整性破坏（MicrocirculationDamage),改善心肌灌注的措施,机械措施：减少冠脉栓塞直接支架植入(DirectStenting)远端保护装置血栓旋吸术药物保护GPIIb/IIIa受体阻断剂腺苷(Adenosine)中药(通心络?)保护微血管,药物保护,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗(ReoPro,Abciximab)腺苷(Adenosine)中药：通心络?,IIb/IIIa受体阻滞剂,改善溶栓治疗的再灌注TIMIIII级血流率(TIMI14,SPEED)改善AMI介入时的再灌注EPIC、PAPPORT和Neumann,通心络保护兔AMI再灌注心肌损伤和微血管的完整性,NO,ET循环血内皮细胞计数(CBC)心肌MDA,SOD,NOS梗塞面积梗塞再灌注后心肌灶性出血心肌超微结构损伤轻,硝酸酯-受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药,AMI药物治疗,硝酸酯NTG、异舒吉、爱倍等；NTGivgtt10-20g/min48小时，同时用口服制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；LVEDP40、室壁张力，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；是AMI的必用药物之一；副作用：头胀、头痛和低血压，RVMI时易发生。,-受体阻滞剂-乐克、氨酰心胺等；使HR、SBP和心肌耗氧量；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构（我们的实验室资料）；改善预后；无禁忌症，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而定）；副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。,ACEI包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利”类；抑制循环和组织中的RAA系统活性；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后；SAVE研究显示，对LVEF150bpm），BP：同步直流电复律（100-150ws）；心室率慢者（150bpm,血液动力学不稳定：同步电复律（50-100ws）；Hr18mmHg）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床旁X线片：肺水肿征象；治疗原则PCWP，SV和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。,心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，3-5mgIV，5-10可重复，总量15mg，减轻肺水肿有特效机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用镇静利尿剂：首选速尿20-40mgIV或丁尿胺1-2mgIV；有排尿即能降低PCWP和肺水肿,血管扩张剂：扩V降低PCWP减轻肺水肿；扩A降低外周阻力SV、CO+PCWP硝普钠：10-20g/minivgtt，根据血压渐加量，使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。NTG：10-50g/minivgtt。-受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰，-受体激动剂多巴胺5-10g/kg/minivgtt；多巴酚丁胺5-10g/kg/minivgtt；洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。,其它：严格控制入量（50mmHg，Po270，PTCA支架植入左主干病变、多支病变（至少一支为100，估计PTCA难以成功）CABG室壁瘤手术切除心室减容,冠脉血运重建(Revascularization)术,患者得益IRCA：AP、ReMI风险MI区功能恢复，预防心室重构和心衰闭塞病变成功率高达80非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性休克的风险大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重构和心衰,否则，患者有如下风险IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，ReMIIRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心衰产生非IRCA狭窄或闭