ACS_患者他汀治疗.ppt

ACS患者的他汀序贯治疗策略-从循证证据到临床实践,ACS患者近期死亡风险高,ACS患者30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率(%),8.0,男性(n=1198),女性(n=546),AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.,CCU=coronarycareunit.,ACS患者综合管理,1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼,立普妥针对ACS人群研究不断深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRCAL,NAPLESI,2008,2009,NAPLESII,ARMYDA-RECAPTURE,ACS患者他汀干预策略,早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！,1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后,MIRACL：早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI：早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,NAPLESI：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8,NCEP：早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势,ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,2,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后,NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）,术前24h阿托伐他汀80mg（338名）,术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）,阿司匹林氯吡格雷(术前300mg负荷量),择期PCI,术后6hrs和12hrsCKMB3XULN(围手术期心梗),PresentedinACC2009,NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组(n=338),对照组(n=330),p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB3UNL患者的百分比,PresentedinACC2009,NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,阿托伐他汀组(n=338),对照组(n=330),p3UNL患者的百分比,PresentedinACC2009,ARMYDA-ACS:术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30days)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者,阿托伐他汀40mg/d,PresentedinACC2009,TVR,targetvesselrevascularization,30天主要终点和联合主要终点,8.6,9.1,P=0.045,ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,%,联合主要终点,3.4,0,3,6,9,12,心脏死亡,MI,TVR,MACE,阿托伐他汀,安慰剂,0.5,0.5,3.4,PresentedinACC2009,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%,ACS,LVEF40%,IIb/IIIa受体阻断剂,3,4,5,1.8(0.72-4.6),2.1(0.53-8.2),3.2(1.2-8.8),负荷量阿托伐他汀*,0.52(0.20-0.82),多个支架,2.4(1.1-5.4),*P=0.041,PresentedinACC2009,0,1,2,LVEF40%,IIb/IIIa受体阻断剂,3,4,5,2.2(0.37-13.0),2.7(0.59-12.7),负荷量阿托伐他汀*,0.17(0.10-0.81),多个支架,1.8(0.48-7.0),*P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%,PresentedinACC2009,PCI术前他汀强化治疗，显著改善患者预后,PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:12728.PresentedinACC2009,3长期强化他汀治疗，显著改善远期预后,PROVE-ITIDEAL-ACS,PROVEIT：ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？,ACS住院10天内患者（N=4162），TC240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀每日40mg,立普妥每日80mg,155天后随访调查,加替沙星400mg/天10天/月,加替沙星400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,CannonCPetal.NEnglJMed2004;350,PROVEIT:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%,16,P=0.005,立普妥80mg降至62mg/dL,普伐他汀40mg降至95mg/dL,曲线很早就分离，3个月P=0.03并且获益持续到研究结束,CannonCPetal.NEnglJMed2004;350,IDEAL-ACS亚组分析：长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益,研究设计：专门针对ACS患者,随访4.8年,随机分组,立普妥80mg/天,辛伐他汀20-40mg/天,IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者,患者群,主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）,IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件,立普妥,辛伐他汀,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,18%RRR,P=0.04,0,死亡和主要心血管事件（）,ACS患者应坚持长期强化他汀治疗,“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”-Schwartz教授，MIRACL主要研究者,Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.,长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是长期80mg/d或40mg/d阿托伐他汀依从性差。综合中国国情和患者实际情况提倡：短期内的强化他汀治疗，长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标。,中国ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？,ACS患者近期死亡风险高,ACS患者30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率(%),8.0,男性(n=1198),女性(n=546),AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.,CCU=coronarycareunit.,ACS近期非罪犯血管进展迅速,Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.,ACS患者冠状动脉存在多个病变（1）持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展（2）PCI术加重内皮损伤和炎症反应（3），进一步加速非罪犯病变的进展（2）尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要,1Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.2CircJ2008;72:195319593CHEST2007;132:19201926,他汀多效性,ExpertOpin.Investig.Drugs(2006)15(10):1151-1159,MIRACL：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间(周),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,曲线在1个月就分离,SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.,ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要,ACS患者他汀序贯治疗策略建议“早、严、长”（PCI治疗）,PCI术前2小时他汀强化（阿托伐他汀40mg/d）,入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）,术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）,出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MRICALNAPLESI,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PROVE-ITIDEAL-ACS,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ACS患者他汀序贯治疗策略建议“早、严、长”（药物治疗）,入院立即启动他汀（阿