教案讲稿- 肺结核2

山西医科大学汾阳学院教学案例部门临床医学系教学和研究科教学和研究科教师课程名称内科医学教学课班级教学时间200 -200学年的第一学期课程名字中文名称英文名课程解释教书教师的要求教材选择李家浜人民卫生出版社主编 学参考书和谐使用网地址参考书：1.新编中医学第二版人民卫生出版社理论教案(示例)讲座部分第六章结核病教学对象临床医学学士授课时间2小时教学时间第四学年的第一学期教学地点多媒体教室教学目的想要什么乞讨一、了解肺结核的现状和流行病学情况其次，了解结核分枝杆菌的生物学特性、传播途径和易感人群。三、熟悉结核病的病因、发病机制、发生发展过程、基本病理变化、病理变化及预后。四、掌握肺结核的临床表现、分类标准及诊断和鉴别诊断要点。五、掌握结核病的治疗原则、治疗方案和常用抗结核药物的作用机制及不良反应。教学强调困难地要点要点：肺结核的临床表现、分类标准、诊断和鉴别诊断、治疗原则、治疗方案、作用机制和常用抗结核药物的不良反应。难点：结核病的发生发展过程、过敏与免疫的关系、分类标准及诊断和鉴别诊断要点。教学方法课堂教学、多媒体演示、临床病例讨论和问题导向学习教具多媒体课件挂图教学概述一、概述(现状)二。流行病学(1)全球疫情(2)中国疫情三、结核细菌的特点，结核在人群中的传播，结核在人体中的发生和发展(1)原发感染(2)结核病免疫和迟发性过敏(3)继发感染Iv .病理(一)基本病理变化(2)病理变化和结果V.临床表现(1)症状1.呼吸道症状2.全身症状(2)身体标志六.结核病的诊断(1)诊断方法1.病史、症状和体征2.影像检查3.痰结核分枝杆菌检查4.纤维支气管镜检查5.结核菌素试验6.干扰素-释放试验(2)肺结核的诊断程序1.对有可疑症状的患者进行筛查2.是肺结核吗3.是否有任何活动4.是否要排出细菌5.耐药性6.清除初始和二次处理(3)结核病分类标准1.结核病分类诊断要点2.痰菌检查记录格式3.治疗状态记录(四)肺结核记录七、鉴别诊断(1)肺炎(2)慢性阻塞性肺疾病(3)支气管扩张(4)肺癌(5)肺脓肿(6)纵隔和肺门疾病(7)其他疾病八、结核病化疗(一)化疗的原则(2)化疗的主要作用1.消毒2。抗药性细菌的预防。消毒(3)化疗的生物学机制1.不同代谢状态和不同部位药物对结核分枝杆菌的影响耐药性3.间歇化疗4.诱惑(4)常用抗结核药物1.异烟肼2。利福平3。吡嗪酰胺4。乙胺丁醇5。链霉素6。复合制剂(5)标准化疗方案1.活动性肺结核初治治疗计划(包括涂片阳性和涂片阴性)2.复治涂阳肺结核治疗方案(6)耐多药结核病的治疗九.其他待遇对症治疗(2)糖皮质激素(3)肺结核的外科治疗十、结核病控制策略和措施(一)全程监督化疗(2)病例报告和转诊(3)案例登记和管理(4)卡介苗接种(5)预防性化疗外语词汇要求肺结核耐多药结核病文献学内科学人民卫生出版社，第8版，葛俊波、徐永健主编内科学人民卫生出版社，第7版，卢再英，e1.肺结核临床表现、诊断方法、诊断程序、肺结核分类标准、肺结核记录格式2 .结核病化疗原则、常用抗结核药物、标准化疗方案告诉我注释第六章结核病一、概述(现状)肺结核仍然是本世纪严重危害人类健康的主要传染病。它是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。自1980年代以来，在结核病疫情非常低的发达国家或结核病疫情严重的发展中国家，结核病疫情明显反弹，并呈现出全球恶化趋势。世界卫生组织(世卫组织)于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”。它动员并要求各国政府加强结核病控制工作，以遏制结核病危机。同时，将积极实施短期定向观察治疗，作为国家结核病规划的核心内容。在1995-2010年期间，各国有5500万结核病患者采用直接督导下短程化疗，其中4400万结核病患者得到治愈，约700万结核病患者免于死亡。尽管目前的结核病疫情正在缓慢下降，但由于耐多药结核病的增加、人类免疫缺陷病毒和结核分枝杆菌的双重感染以及移民和流动人口控制结核病的困难，结核病仍然是危害人类健康的公共卫生问题。二。流行病学全球疫情世界人口的三分之一(约20亿)已经感染了结核分枝杆菌。结核病的流行与经济水平大致相关。结核病的高发病率对应于低水平的国民生产总值。世卫组织估计，2010年全球新增病例859万，121万人死于结核病，结核病是第二大传染病死亡原因。全球约有44例耐多药结核病告诉我注释一万。2010年，全球登记了570万新病例，约占估计新病例的65%，其中印度和中国占全球病例的40%，非洲占24%。印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80%的结核病病例，被世界卫生组织列为高结核病负担和高风险国家。毫无疑问，这些国家的结核病控制将对全球结核病形势产生重要影响。(2)中国疫情根据2010年第五次结核病流行病学抽样调查的估计，结核病年发病率为100万，发病率为78/10万。中国有499万活动性肺结核患者，患病率为459/10万。有720，000名涂片阳性肺结核患者，患病率为66/100，000。细菌性肺结核患者129万人，患病率为119/10万。结核病的年死亡人数为54，000人，死亡率为4.1/100，000。约20，000名结核病/艾滋病毒双重感染患者；每年约有10万新的耐多药结核病病例出现。通过加强结核病防治工作和实施现代结核病控制措施，我国结核病疫情在过去十年呈下降趋势。与2000年相比，涂阳肺结核患病率和肺结核死亡率下降了60%。9%和52%。8%,年下降率分别达到9%和8。3%。由于我国原有的结核病疫情比较严重，地区之间和西部地区之间存在很大差异结核病的患病率明显高于全国平均水平。任忠市结核病防治工作任重道远，必须不断加强。Iii .结核分枝杆菌结核的致病菌是结核分枝杆菌复合体，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。超过90%的人类结核病原体是结核分枝杆菌。典型的结核分枝杆菌是细长的，稍弯曲，两端呈圆形。痰标本中的结核分枝杆菌可呈T型、V型、Y型、丝状、球形、棒状等多种形式。结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，能抵抗盐酸和酒精的脱色，故称抗酸杆菌干燥、耐寒、耐酸、耐碱等强。它可以在干燥的环境中存活数月或数年。结核分枝杆菌可以在室内阴暗潮湿的地方存活几个月。结核分枝杆菌对紫外线敏感。在阳光直射下，痰中的结核分枝杆菌可以在27小时内被杀死。实验室或病房通常使用紫外线灯进行消毒。10W紫外灯远离被照射物体0.5lm，30分钟的照射具有明亮的杀菌效果。结核分枝杆菌的传代培养时间为1420小时，培养时间一般为28周。结核分枝杆菌的组成复杂，主要是类脂、蛋白质和多糖。脂类占总量的50%和60%，其中蜡约占50%，这与结核组织坏死、干酪液化、气穴和结核过敏有关。菌丝体蛋白以组合形式存在，它是结核菌素的主要成分，并引起皮肤过敏。多糖与免疫反应如血清反应有关。四、结核病在人群中传播人口中结核病的主要传染源是结核病患者，即痰涂片阳性者，主要通过咳嗽、打喷嚏、大笑、大声交谈等向空气中排放含有结核分枝杆菌的液滴来传播。液滴传播是肺结核最重要的传播途径。现在很少通过消化道和皮肤等其他途径传播肺结核。传染性的大小不仅取决于患者排出的结核分枝杆菌数量，还取决于空间结节分枝杆菌核滴的密度和通气量、接触的程度和持续时间以及个体免疫力原力状态。通风和减少空间液滴密度是减少结核病传播的有效措施。当然，减少空间飞沫数量的最根本方法是治愈肺结核患者。影响人体对结核分枝杆菌天然耐药性的因素不仅包括遗传因素，还包括社会因素，如贫困、过度拥挤和营养不良。细胞免疫系统不完善、免疫力低下的婴幼儿，如老年人、艾滋病毒感染者、免疫抑制剂使用者和慢性病患者，都容易感染结核病。四.人体结核病的发生和发展(1)原发感染首次吸入含结核分枝杆菌的气雾剂后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡巨噬细胞固有的吞噬和杀菌能力。结核分枝杆菌的类脂成分可以抵抗溶解告诉我注释如果结核分枝杆菌能在肺泡巨噬细胞内外存活、生长和繁殖，这部分肺组织就会有炎症性病变，称为原发性病变。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺引流淋巴管到达肺门淋巴结，导致淋巴结肿大。主要病灶和肿胀大型气管支气管淋巴连接称为原发综合征。原发病灶持续扩大，并可直接或通过血流扩散至邻近组织和器官，导致结核病。当结核分枝杆菌第一次侵入人体并开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫，从而阻止原发病灶、肺门淋巴结和结核分枝杆菌向全身各种器官扩散的繁殖。原发病灶的炎症迅速吸收或留下少量钙化病灶。增大的肺门淋巴结逐渐缩小，纤维化或钙化，并且大多数播散到全身各种器官的结核分枝杆菌被消除。这是最常见的良性原发感染过程。然而，仍有少量结核分枝杆菌未被消灭，并长期处于休眠状态，从而成为继发性结核病的来源之一。肺结核的发生和发展如下图所示。告诉我注释(2)结核病免疫和迟发性过敏结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫。体液免疫在控制结核分枝杆菌感染中不起重要作用。人体被结核分枝杆菌感染后，首先是巨噬细胞发生反应。肺泡巨噬细胞分泌大量细胞因子如白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-a，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌的侵袭部位，逐渐形成结核分枝杆菌肉芽肿，限制结核分枝杆菌的扩散，杀死结核分枝杆菌。t淋巴细胞具有独特的功能，它与巨噬细胞的相互作用和协调对提高免疫保护非常重要。t淋巴细胞有识别特定抗原的受体。CD4 T细胞在淋巴因子的作用下促进免疫反应并分化为第一类和第二类辅助性T细胞(Th1和Th2)。细胞免疫保护主要是Th1，它促进巨噬细胞的功能和免疫保护。白细胞介素-12可以诱导TH1的免疫功能，刺激T细胞分化成TH1，增加干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀死结核分枝杆菌的能力。结核病的免疫保护机制非常复杂，一些确切的机制需要进一步研究。科赫在1890年观察到，在未感染的豚鼠皮下注射结核分枝杆菌后，局部皮肤在1014天后变红、肿胀和溃烂，形成无法愈合的深部溃疡，最后由于结核分枝杆菌扩散到全身，豚鼠死亡。对于36周前感染少量结核分枝杆菌并暴露于结核菌素皮试阳性的动物，皮下注射相同剂量的结核分枝杆菌。23天后，局部出现红肿，导致浅表溃疡，随后迅速愈合，无淋巴结病、播散和死亡。这种生物对结核分枝杆菌的再感染和原发感染表现出不同反应的现象称为科赫现象。较快的局部发红和浅表溃疡是结核菌素诱导的迟发性过敏的表现。结核分枝杆菌不扩散，引流淋巴结不肿胀，溃疡迅速愈合，这些都是免疫的反映。免疫和迟发性过敏告诉我注释这些反应之间的关系相当复杂和不清楚。人们普遍认为，二者既有相似的方面，也有独立的方面。过敏不等于免疫。(3)继发性结核病继发性肺结核与原发性肺结核有明显区别。继发性肺结核具有明显的临床症状，易出现空洞和细菌排出，并具有传染性。因此，继发性结核病具有重要的临床和流行病学意义，是防治工作的重点。继发性肺结核有两种类型。一种是缓慢发作，临床症状少且轻微，大多发生在肺尖或锁骨下。痰涂片检查阴性，预后一般良好。在另一种类型中，疾病的发作相对较快。几周前，肺部检查正常。发现时，已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查呈阳性。这类患者大多发生在青春期女性、营养不良、弱势群体和免疫功能受损的患者中。目前认为继发性结核病的发病有两种方式：由结核分枝杆菌在原发性结核病感染期遗留的潜在病