住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气短5年，复发7天。现病史：患者20年前感冒后常咳嗽、咳痰，痰如白沫，多发作23次，每次持续发作12个月左右，口服抗炎药好转，未受到充分重视。 5年前咳嗽、咳痰逐渐加重，每年持续发作2个月以上，早晚特别剧烈，痰量多，如白色泡沫，有时为黄色脓性痰，上楼或晒干身体时出现气短，但日常生活仍可自立。 曾多次来我院就诊，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，在门诊和住院治疗中经消炎等治疗后症状好转。 7 d前患感冒后咳嗽加剧，痰量增多，为白脓性痰，黏附不易咳嗽，气急加重，自行口服“复方甘草片”等无效来我院就诊，门诊诊为“慢性支气管炎、肺气肿”入院。 病程无胸痛，无盗汗、咯血，体重减轻，无双下肢浮肿，胃纳夜睡眠欠佳，二便正常。既往史：既往“脑梗死”史15年，既往“冠心病”史10年，否认高血压风病糖尿病史，无肝炎结核等传染病史，无食物、药物等过敏史，无手术严重外伤史，无输血史，预防接种在社会进行。个人史：无出生地、免疫水接触史，无烟酒等特殊爱好，无职业史，适龄结婚，配偶健康，育儿有五个孩子和两个女性，健康。家族史：家族中无传染病接触史，无遗传病史。体格检查T 36.8 P80次R 25次/分钟Bp 128/70mmHg发育正常，营养中等，意识清楚，半卧位，体检配合。 全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未见肿大。 头部没有畸形。 眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射敏感。 耳无畸形，无脓性分泌物。 鼻子无畸形，通气良好。 口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部未充血，扁桃体未肿胀。 颈部对称，颈部柔软，颈静脉不怒张肝颈静脉回流病为阴性。 气管在中间，甲状腺不肿。 桶状胸、两侧肋间隙扩大，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规律。 双侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下扭伤感。 双肺叩诊后发出无声。 双肺呼吸音减弱，呼气音增长，双肺上部可闻及干性罗音，双肺底可闻及细湿罗音。 心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，未触及震颤，心浊音界未扪及。 心率80次/分，律不齐，可闻及起搏，心音远，各瓣膜区未闻及病理噪声。 腹平，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第6肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。 脊柱及四肢无畸形，活动正常，关节红肿，无压痛，双下肢无水肿。 腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查x线胸片(2012-03-01 ) :慢风、肺气肿验血(2012-03-01 ):HB 130 g/WBC 12.00109/lnc :0.78初步诊断：慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能级脑梗塞2012-03-01、09:00初次经过记录患者x，x，x为岁，x为家族x因“反复咳嗽、咳痰20年，伴气短5年，加重7天”于2012-03-01，09:00入院。病例特点：1、患者98岁老年人，长期咳嗽、咳痰20年，自5年前开始每年发作2个月以上，且伴有气短。 7 d前咳嗽加剧，痰量增多，白脓性痰，气急，双下肢浮肿，无焦躁、抽搐、意识障碍。 病程中无胸痛、盗汗、咯血，无体重减轻。2、患者原有“冠心病”和“脑梗塞”病史。体检： T 36.8，P 80次，R25次/分，Bp 128/70mmHg，神志清醒，半卧位，无颈静脉曲张，肝颈静脉回流征阴性。 桶状胸、两侧肋间扩大，双侧呼吸运动对称，双侧语言颤抖对称，双肺叩诊无声。 双肺呼吸音减弱，呼气音增长，双肺上部可闻及干性罗音，双肺底可闻及细湿罗音。 心尖搏动在正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清，心率80次/分，律齐，可闻及早期搏动，心音远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾触及肋下，双下肢无水肿。4、辅助检查： x线胸片2012-03-01 :慢风、肺气肿。 血液检查(2012-03-01):Hb130g/LWBC12.00109/L NC:0.78初始诊断：慢性支气管炎急性恶化慢性阻塞性肺气肿冠状动脉性硬化性心脏病缺血性心肌病心功能级脑梗塞诊断依据：1、长期反复咳嗽、咳痰20年，自5年前起每年发作2个月以上，无胸痛、盗汗、咯血、哮喘、体重减轻，结合x线片等检查，无肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等疾病依据。2、逐年气短、呼吸困难加重，体检发现肺气肿。 x线胸片显示肺气肿。3、以上符合慢性肺病诊断。 近10咳嗽、气短、白脓性痰，肺部可闻及干湿性罗音。鉴别诊断1、支气管哮喘：患者为老年发病，无发作性哮喘，双肺部哮喘音，可与支气管哮喘鉴别。2、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，可与x线结合鉴别为支气管扩张。3、肺结核：低热、乏力、盗汗、咯血，与x线结合，可鉴别为肺结核。4、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，x线未见占位性病变、阻塞性肺衰竭和肺炎，可与肺癌鉴别。5、患者无左心衰发病史，无心绞痛、高血压、糖尿病、高脂血症、风湿性心脏病等病史，x线、心电图未见左心室肥厚征象，应注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等的鉴别。6 .患者意识清楚，无焦躁、惊厥、意识障碍呼吸困难渐进性，非突发作，肺部叩诊非鼓音，结合x线，目前无肺性脑病、气胸等并发症。诊疗计划：1 .低流量持续吸氧2 .抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘。3、活血化瘀，营养心肌。4 .完善各项等辅助检查。经过记录2012-03-02 10:00医生诊察室医生听取病史报告，补充问诊后体检：双肺上部可闻及干性罗音，双肺底可闻及少量细湿罗音。 心率75次/分，律尚齐，听诊2分钟未闻及步调，心音远，各瓣区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。 医生发作对该病特点分析如下：每年咳嗽、咳痰发作达20年，无结核、风心等慢性心肺疾病依据，有逐年恶化的气短等肺功能减退症状和肺气肿征象，无右心功能衰竭表现，结合ECG、x线，符合“慢支、肺气肿”特征。 患者年老，需要防止发展为肺源性心脏病的可能性，患者有“冠心病”病史，目前患者心功能尚充分，治疗上医师同意本方案，建议患者卧床休息，患者年老，应进一步观察。2012-03-03 09:00医生诊室患者咳嗽，痰少，咳嗽难出，气短改善，无血痰，无发热，无无心前区疼痛，无无双下肢浮肿，无坐呼吸，尚好，夜眠欠佳，二便正常。 体检：神志清楚，Bp 125/75mmHg双肺上部可闻及哮喘声，双肺底可闻及湿罗音。 心率74次/分，律尚齐，听诊前2分钟未闻及步调，腹软，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常。 医生在诊室观察患者后分析：患者年老，根据病史，结合临床症状和辅助检查，诊断明确，患者经吸氧、抗感染、对症疗法等治疗后病情好转，目前患者无肺源性心脏病诊断依据，但患者年老，长期肺动脉高压可引起右心病变， 易引起心功能衰竭，治疗上医生同意原案，嘱患者多饮水、咳痰，观察多变化。2012-03-06 09:00患者咳痰缓解，气短，活动后明显，无发热，无无无双下肢浮肿，无胸闷心悸，容忍，夜间睡眠尚可，大小正常。 双肺上部可闻及哮喘声，双肺底可闻及湿罗音，心率70次/分，听诊偶数跳动快，双下肢不肿胀，患者病情稳定，治疗同期前，出现多种变化。2012-03-07093765000患者病情急剧好转，夜间咳嗽，少量白沫痰，易咳嗽，无其他不适，体检： T 36.8，Bp 125/70mmHg，双肺底可闻及潮湿罗音，双肺上部可闻及少量哮喘音，心率78次/分钟，偶有起搏，腹部无压痛患者突然痊愈，无效氨茶碱，馀治于同前持续观察。2012-03-1009376330医生查房患者目前有胸闷反复发作，无胸痛，症状较以前有所改善。 今心电图：窦性心率。 今袁嘉吕副主任医师访视诊室，观察患者，结合病史，认为患者胸部压迫感是冠心病引起的，现在治疗中，医生服用阿司匹林片75mg，每天静脉滴注丹参补液一次，服用单硝酸异山梨酯片5mg，治疗方案与以前相同，继续观察患者的病情变化。2012-03-12 09:00患者胸部压迫感改善，平卧时无明显气短，偶咳、痰稠量少，不易咳嗽。 纳可，夜眠尚好，二班正常。 查体：神志清楚，双肺底可闻及湿罗音，心率73次/分，律齐，腹部异常，双下肢无肿胀。 患者病情稳定，目前治疗不变，持续变化。2012-03-13 09:00患者胸部压迫感改善，安静中无明显气短，偶咳、痰少，咳嗽困难，容易接受，夜间睡眠尚平稳，大小正常。 查体： Bp 122/74mmHg，神志清楚，双肺散在湿罗音，心率尚齐，腹平，双下肢无肿胀，患者治疗同前，继续观察。2012-03-14 08:00患者安静时胸闷明显，气短，偶咳，无痰，胃纳可，夜眠安，二便正常。 查体：神志清楚，精神尚好，双肺未闻及明显干湿罗音，心率68次/分，听诊